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对于高血压的药物治疗，人们总觉得“服药品种越多、病情越重”；尤其对于医生在门诊短暂时间内给予的联合药物治疗方案，甚是担心；甚至有些病人“自己搭配药物”，自己把自己当成试验的“小白鼠”…… 那么，降压药之间的联合应用，到底有没有科学合理的“可循规律”呢？我的理解是：选择多种药物联合控制血压，有点类似“插花艺术”！但绝对不是“一锅乱炖”！ 如今，联合应用降压药物已经成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者在专业医生指导下，往往需要服用2种或2种以上降压药物。 一、联合用药的适应证 1.血压≥160/100mmHg，或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。 2.血压≥140/90mmHg，也可以考虑初始小剂量联合降压药物治疗。 3.如果不能达到目标血压，可以在原先用药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。 CHIEF研究表明：初始联合治疗对于中国人心血管中高危的中老年高血压患者有良好的降压作用，明显提高血压控制率。 二、联合用药的原则 两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻彼此的不良反应。 三、2种药物的联合方案 1.“ACEI或ARB”+“噻嗪类利尿剂” ACEI和ARB可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。两者联合有协同作用，有利于改善降压效果。 2.“二氢吡啶类CCB”+“ACEI或ARB” CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB 既扩张动脉、又扩张静脉，故两药合用有协同降压作用。CCB常见的不良反应为踝部水肿，可被ACEI或ARB减轻或抵消。 CHIEF研究表明：小剂量长效二氢吡啶类CCB+ARB用于初始治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。 3.“二氢吡啶类CCB”+“噻嗪类利尿剂” FEVER 研究证实：二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险。 4.“二氢吡啶类CCB”+“β受体阻滞剂” CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。 5.推荐的优化联合治疗方案 ①二氢吡啶类CCB+ARB ； ②二氢吡啶类CCB+ACEI； ③二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂； ④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂； ⑤ARB+噻嗪类利尿剂； ⑥ACEI+噻嗪类利尿剂。 6.可以考虑的联合方案 ①利尿剂+β受体阻滞剂； ②二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂； ③噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂； ④α受体阻滞剂+β受体阻滞剂。 7.不常规推荐的联合治疗方案 ①ACEI+β受体阻滞剂； ②ARB +β受体阻滞剂； ③ACEI+ARB； ④中枢作用药+β受体阻滞剂。 四、3种药物的联合方案 在推荐优化的两药联合方式中，加上另一种降压药物便构成三药联合方案。其中，“二氢吡啶类CCB”+“ACEI（或ARB）”+“噻嗪类利尿剂”是最常用的联合方案。 五、4种药物的联合方案 主要适用于“难治性高血压”患者，可以在上述三药联合基础上加用第4 种药物，如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或α受体阻滞剂等。 参考文献：中国高血压防治指南（2018 年修订版） |
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