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慢性完全闭塞(CTO)是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中最具挑战性的病变类型之一。 在过去20年中，器械和技术(2－7)取得了很大进展，显著提高了CTO PCI 的成功率8－15。最重要的进展之一是逆向技术的引进和随后的发展。逆向方法在1990年代初由日本介入专家Osamu Katoh医生首次应用于CTO的治疗。早期逆向途径主要专注于逆行导丝直接通过和导丝对吻技术。然而，逆向CTO PCI的现代时代始于2000年代中期，当时Katoh的小组报告了控制性正向及逆向寻径(CART)技术5和间隔支扩张技术16的进展。
在CART技术中，沿逆向导丝送入球囊，在CTO段内扩张形成一个局部的内膜下夹层。然后正向导丝从近端的真腔进入这个内膜下间隙，随后进入远端真腔。尽管Cart技术通常能成功，但它有一些局限性。首先，有时球囊无法通过或扩张小而扭曲的间隔支通道。其次，扩张间隔支有发生间隔支损伤的危险，而球囊逆行通过心外膜侧支通道血管破裂或球囊被卡住的风险相当大，应该避免使用心外膜通道。最后，CART技术是在缺乏血管直径及逆向导丝位置等信息的情况下，用逆向球囊在CTO段内进行扩张以造成内膜下夹层。在CART技术中，逆向内膜下夹层的形成无法通过IVUS确认，导致技术上的不确定性及潜在风险的增加。
Corsair微导管(日本Aichi, Asahi 公司)17问世后，以及反向CART技术的出现，使逆向途径得到了重大改进。使用Corsair或其他微导管通过逆向通道，极大地消除了球囊扩张侧支通道的需要，减少了间隔支损伤的风险，并容许更多使用心外膜通道。此外，微导管有利于逆向导丝的交换，改善逆向导丝的支撑和操控。在反向CART技术中，球囊沿正向导丝送入CTO段，然后扩张以形成CTO段内局部内膜下夹层。逆向导丝在逆向微导管支撑下从远端真腔进入内膜下间隙，然后进入近端真腔。如表1所述，由于反向CART技术比CART技术更快、更简单、更安全，因此它已经成为当前逆向CTO PCI中的主要导丝通过技术。
自反向CART技术应用以来，为提高手术成功率和效率，发展了几种子类型技术。最近，具有良好的扭控能力的Gaia系列导丝(Asahi 公司)的应用，带来了反向CART技术一种新的改进。然而，这些技术的现有术语并不一定反映每种逆向技术背后的概念，这可能导致混乱和技术及器械选择不当。 在2017年6月3日于日本名古屋举行的第18届慢性完全闭塞血管成形术研讨会(CTO 俱乐部)上，来自欧洲、亚太地区和美国的富有经验的CTO PCI术者讨论了当前逆向CART技术的新术语。本文的目的是定义当前应用的反向CART技术的主要子类型，并提出一个标准术语来恰当地反映每种技术的概念。
表1 近期欧洲、美国及日本发表的CTO PCI逆向途径临床研究 当前反向CART技术新的分类和术语 我们提出了一种反向CART技术标准化的术语和分类，并将其划分为三个主要的子类型：a)传统反向CART，正向逐级增大球囊，以实现CTO段内的再入真腔；b）“定向”反向CART，其特点是使用小的正向球囊和更积极的、有意的血管寻径和可控性的逆向导丝穿刺——仍然在CTO节段中(这种技术现在又被称作“当代反向CART”)；c)“延伸”反向CART，将内膜/内膜下夹层延伸至CTO段的近端或远端，实现在CTO段以近或以远重回真腔(图1)。 图1.反向CART技术的三种子类型概述。每种技术的基本要素包括内膜/内膜下空间的范围、CTO导丝的优先操作、knuckle导丝技术的使用、正向球囊大小、IVUS指导的必要性，适用和不适用的病例。 a)常规反向CART
传统反向CART技术(图2、附图1、电影1)的第一步是使正向和逆向导丝纵向重叠。如果CTO段内的血管走行是明确的，则可同时用常规的正向和逆向导丝操控方式以使导丝重叠。 然而，在CTO节段血管走行不清、严重扭曲或严重钙化的情况下，常规导丝操控不仅费时，而且还具有血管穿孔的风险。在这种情况下，如亚太CTO俱乐部的主要流程中推荐的那样，使用低到中等穿刺力的聚合物护套导丝来knuckle更有效、更安全27。 在实现导丝重叠后，基于血管造影选择正向球囊直径，将球囊送入CTO段内导丝重叠点并扩张。球囊扩张造成或扩大内膜/内膜下夹层，并在两根导丝所处空间之间建立连接。在传统的逆向CART技术中，选择大尺寸的正向球囊，以最大限度地创造正向和逆向空间之间的连接机会。通常采用低到中等穿刺力的导丝作为逆向导丝来寻找所产生的连接。 然而，如果正向导丝位于内膜下，而逆向导丝位于斑块内，则需要用高穿刺力的导丝穿过内膜斑块进入内膜下间隙。
图2.传统反向CART技术的操作步骤插图。A)近端RCA CTO 病例。正向和逆向导丝纵向重叠。B)沿正向导丝送入球囊到导丝重叠点。C)球囊扩张。D)球囊扩张后，在两根导丝的空间之间建立连接。E)逆向导丝向前通过连接点。F)逆向导丝随后进入近端真腔。
如果实现反向CART有困难，应考虑正向IVUS检查。IVUS能提供有关正向和逆向导丝(内膜或内膜下)的位置、CTO段内的血管直径、两导丝之间的斑块特征的信息(软、 致密纤维、钙化），还可以帮助确定最佳的球囊大小和最有利的纵向连接点，该处能造成内膜/内膜下夹层和随后的连接.此外，IVUS还证实了球囊扩张后正向和逆向的空间相连，并允许实时引导逆行导丝通过内膜/内膜下连接点(IVUS引导下反向CART技术)。
b)“定向”反向CART技术
在传统的反向CART技术中，由于内膜/内膜下空间通常有意使用大的球囊扩张，因此内膜/内膜下扩张会带来远段内膜下血肿的延展和血管穿孔的风险。最近的报道表明，CART和传统反向CART技术可能与随后的冠状动脉瘤形成相关并且因更长支架植入而增加靶血管再次血运重建的风险28，29。 此外，过度操作逆向导丝或使用knuckle导丝技术来实现导丝重叠，会在逆向导丝周围制造很大的空间，从而妨碍逆向导丝的定向操控。传统反向CART解决这一挑战的做法是使用更大的球囊在内膜/内膜下扩张及使用低到中等穿刺力导丝寻径。 然而，这往往很困难并耗时。
图3.“定向”反向CART技术的操作步骤插图。A)右冠中段CTO病例。正向准备：正向导丝在微导管的支撑下进入闭塞段，前行至距远端纤维帽5至10毫米处。B)小球囊前送到正向导丝头端。C)导丝和微导管通过侧支通道后，逆向导丝朝着正向球囊前行。D)逆向导丝指向正向球囊导管(图中球囊的外侧)，轻轻前送。E)球囊抽瘪后，逆向导丝前送入球囊所创造的空间中。F)在正向球囊从连接点至CTO段近段序贯扩张的帮助下，逆向导丝前送入近端真腔。 采用“定向”反向CART技术(图3、附图2、电影2)以减少对血管壁的损伤，并通过对逆向导丝良好的操控使手术更有效率。这项技术的三个关键点如下：1)首先进行正向准备；2)使用小的正向球囊作为逆向导丝的目标；3)使用良好扭控力的导丝来进行逆向血管寻径。
“定向”反向CART技术的第一步是正向准备。正向和逆向指引导管进行双侧同时造影后，正向导丝在微导管的支撑下进入闭塞段，前行至距远端纤维帽5至10毫米处。前向导丝不应超过CTO节段，以尽量减少远端血肿形成的风险。接着，将微导管交换成一个小球囊(大多数情况下直径为2.0mm)，该球囊向导丝尖端推进。除非IVUS不能解决近端纤维帽不明的问题，或不能确定是否能通过侧支通道，否则首先作正向准备是合理的，因为它减少CTO供血动脉风险和CTO区域的缺血时间，并鼓励逆向通道通过后直接行反向CART。
然后开始逆向途径。导丝和微导管通过侧支通道后，CTO段导丝操控使用有良好的扭控和高穿刺力的导丝。 Gaia导丝是优选的导丝，因为它们具有上述特性。逆向导丝应在没有过度扭控的情况下朝着正向球囊推进，如下所示：1)正向球囊与逆向导丝在穿刺点应尽可能同轴；2)逆向穿刺应首先朝向球囊末端(即所谓的末端球囊导丝技术)进行，如果失败，则应朝向正向球囊的侧面穿刺。两个正交体位或旋转透视有助于确定逆向导丝与正向球囊之间的位置关系。轻轻前送逆向导丝后，正向球囊抽瘪，允许逆向导丝刺入正向球囊所制造的空间。
在这项技术中，通常不需要IVUS指导，因为在透视引导下，逆向导丝有意指向并进入正向球囊所制造的空间。但是，如果实现连接有困难，则转向IVUS引导的反向CART技术是合理的。
我们建议，在解剖结构适宜的情况下，应考虑将“定向”反向CART技术作为当前反向CART技术的首选亚型，以提高效率并减少血管壁的损伤。此技术要求在开始逆向CTO段内导丝操控前进行正向准备，不要使用knuckle导丝技术推进前向或逆向导丝，因为会在导丝周围形成大的空间而减少了逆向导丝的操控性，因而对于近端纤维帽和/或闭塞段血管走行不清无法解决的、严重扭曲或重度钙化的CTO病例，不推荐采用“定向”反向CART技术。此外，闭塞节段短(＜15 mm)的CTO不适合“定向”反向CART技术，因为很难在作正向准备时不将血肿延展到远端纤维帽以外。较短的CTO最好采用正向或逆向导丝升级。同样，由于侧支通道扭曲或心脏动度大 而导致逆向导丝扭控不良，“定向”反向CART可能无法实施。
仅仅只是闭塞段长并不一定是“定向”反向CART技术的禁忌症，因为如果可以用一些界标如钙化、既往的支架、可视的微通道或来自冠状动脉CT成像信息等来明确CTO段内的血管走行，则正向准备是可以安全进行的。
c)“EXTENDED” REVERSE CART TECHNIQUE“延伸”反向CART技术
在“延伸”反向CART技术(图4，附图3，电影3)中，正向球囊在CTO节段(超出CTO节段)的近端或远端扩张，内膜/内膜下夹层延伸到CTO节段以外。
然后，逆向导丝在CTO节段外通过逆向内膜/内膜下空间与正向真腔之间的连接点前行。要想通过正向球囊扩张有效地建立内膜/内膜下夹层，必须找到弥漫斑块中理想的扩张点，并根据造影确定合适的球囊大小。与“定向”反向CART技术一样，在这项技术中并非常规要求IVUS引导。不过，如果实现反向CART有困难，IVUS引导可以帮助导丝成功通过。
图4.“延伸”反向CART技术的操作步骤插图。A)RCA CTO 病例，近端纤维帽旁有一个小分支。逆向导丝进入内膜下间隙。B)将正向球囊送到计划的连接点。C)正向球囊扩张以试图制造中膜夹层。D)球囊扩张后，逆向内膜下间隙与近端真腔形成连接。E)逆向导丝通过所建立的连接向近端真腔前进。F)导丝体外化及球囊扩张后，小分支常受累。 另外，这项技术也可以应用于远端钙化纤维帽逆向穿刺失败，或逆向微导管不能通过严重的钙化。在这种情况下，正向导丝可以从内膜下越过远端纤维帽。在正向球囊扩张后（通常由延伸导管支撑），高穿刺力导丝逆向刺入扩张出的内膜下间隙。
我们建议在不能进行正向准备或逆向纤维帽无法穿刺，且在反向“延伸”CART区域旁没有大的边支的情况下使用“延伸”反向CART技术。打算用正向球囊造成内膜/内膜下夹层的位点和近端纤维帽之间有大的分支的CTO可能不适合“延伸”反向CART技术，因为在逆向导丝通过连接点重新进入近端真腔后，可能会丢失分支。
标准化术语的作用及提出反向CART技术亚型的临床影响
与现有术语相比，本文提出的定义和标准化术语更准确地反映了操作理念和特点。对当前反向CART技术的术语进行标化，将有利于CTO术者之间的交流，以及教学和选用恰当的导丝通过技术，但尚需时间验证。
虽然预期“定向”反向CART技术的效率优于传统的逆向CART技术，但还没有得到检验。“定向”反向CART技术可能有助于防止传统逆向CART技术的一些潜在并发症，如冠状动脉瘤的形成和由于支架植入 过长增加了靶血管再次血运重建的风险，但这仍有待证实。需要进一步的研究来验证这一技术。
结论 随着新的专用器械和技术的引入，逆向CART技术逐步有了显著的发展。我们提出了一个新的分型，将当前反向CART技术划分成三个主要子类型，和以及一套标准化的术语来描述如下分类：传统的反向CART，“定向”反向CART和“延伸”反向CART。 我们相信，这些新的分类和术语将减少困惑，帮助术者理解每种技术的内在概念和操作步骤。这反过来将有助于恰当选择和应用这些导丝通过技术，并促进交流和教学。对这些分类和术语的作用需要前瞻性的验证，这些提议的技术对临床实践的影响也待考察。 利益冲突表
E.Tsuchikane是Boston Scientific公司、Asahi 公司公司和Nipro公司的顾问。S. Harding收到了Boston Scientific公司、Medtronic公司、Bio－Excel公司和Asahi Intecc公司的演讲费和领事费. E. 吴已经从SJM获得了代理费，并拥有雅培和美敦力的股权。 E. Brilakis获得了Abbott血管、Acist、Amgen、Asahi、Elsevier、CSI、GE Healthcare、Medicure和Nitiloop的咨询/演讲人酬金，并获得了Boston Scientific和Osprey的研究支持。K.Mashayekhi收到了来自Asahi Intecc和Vascular Solutions的咨询/演讲者酬金。G. Werner已经从Abbott Vascular、Asahi Intecc公司、Boston Scientific公司、IMDS公司和Terumo公司获得了演讲人的酬金。 其他作者没有利益冲突声明。 Supplementary data附录 附图1. 传统反向CART应用一例。
A)双侧造影显示右冠近段CTO，CTO段走行不清。 B)逆向微导管头端造影。 C)通过间隔支通道。 D)正向指引导管及逆向微导管双侧造影。E)正向导丝操控。F)操控逆向导丝以形成导丝重叠。G)3.5mm球囊在导丝重叠处扩张，但逆向导丝不能通过。H)前向 4.0mm球囊扩张。 I)逆向低穿刺力导丝成功进入近段真腔。J)药物洗脱支架植入。K)最终造影。 附图2. “定向”反向CART应用一例。
A)&B）诊断性造影显示前降支近段CTO，远段血管严重病变。C)间隔支通道寻径。 D)正向指引导管及逆向微导管双侧造影。E)正向血管寻径。F)送入2.0mm球囊至CTO段并扩张。G)逆向Gaia 1st导丝寻径。H)逆向导丝有意指向正向球囊。I)逆向导丝进入正向球囊形成的空间，随后进入近段真腔。 J)工作导丝经双腔微导管进入前降支远段。 K)药物洗脱支架植入。L)最终造影。
附图3. “延伸”反向CART应用一例。
A) & B)双侧造影示右冠近段CTO，近段纤维帽模糊及CTO段内严重钙化。C)间隔支通道寻径。D)逆向微导管头端造影。E)逆向knuckle导丝向近段前行并越过近端纤维帽。F)3.5mm球囊在近段轻度病变处扩张(在CTO段外)。G),H) & I)逆向低穿刺力导丝成功通过正向球囊扩张形成的连结处进入近段真腔。J)药物洗脱支架植入。K) & L)最终造影。 电影图例
电影1. 右冠近段CTO应用传统反向CART技术。 靶病变是一例CTO段走行不清的右冠近段CTO。 成功通过间隔支通道后，逆向微导管进入右冠中段。前向导丝首次送入CTO 节段。逆向导丝前行并形成导丝重叠。导丝重叠成功后，送入3.5mm球囊在导丝重叠处扩张，但逆向导丝不能通过。 球囊升级到4.0mm并扩张，逆向中等穿刺力导丝成功通过4.0mm球囊扩张形成的连结处，进入近段真腔。完成导丝体外化，植入3枚药物洗脱支架。最终造影示满意结果。 电影2. 前降支近段“定向”反向CART技术应用。 靶病变是前降支近段CTO。在本例中，由于远段血管通过对侧及同侧侧支显影差，需要逆向微导管行头端造影以显示CTO结构。成功通过间隔支通道，正向指引导管和逆向微导管双侧造影清楚显示远段血管条件差。然后，开始正向准备。 UB3导丝(Asahi公司)前行接近远端纤维帽。沿正向导丝送入2.0mm球囊，在CTO段内扩张。开始在CTO段内操控逆向导丝。Gaia 1st导丝有意指向正向球囊，随后进入正向球囊形成的空间。逆向导丝进入延伸导管支撑的正向指引导管，导丝体外化。工作导丝进入前降支远段后，植入药物洗脱支架，最终造影显示满意结果。 电影3.右冠近段CTO应用“延伸”反向CART技术。
靶病变是一例近段纤维帽模糊及CTO段内严重钙化的右冠CTO。首先尝试逆向途径。成功通过间隔支通道后，逆向微导管跟进，逆向knuckle导丝向近段前行并越过近端纤维帽。然后，沿正向导丝送入3.5mm球囊，在近段真腔轻度病变处扩张(在CTO段以外)。逆向低穿刺力导丝成功通过正向球囊扩张形成的连结处，进入近段真腔。导丝体外化后，植入3枚药物洗脱支架。最终造影示良好的结果。
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