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王宇 复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科，主任医师 门诊时间：周三下午 周四上午 Q1 什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节是头颈部常见病变，简单定义为甲状腺内影像学可见与周围甲状腺实质分离的病灶。单一的结节并不是正规的诊断，一般需要通过一系列检查尽量予以明确。此外手能够触及的结节不一定真实存在，如炎症等等。反之，有些结节较为隐匿，也无法触及。流行病学数据提示，在5%女性，1%男性可通过体检发现可触及结节，而B超随机筛查可发现19-67%患者存在甲状腺结节，所有这些结节中最终证实为恶性仅5-15%。 Q2 哪些结节需要外科医生处理？ 需要手术的病例主要包括以下几类： 1.分化性甲状腺癌，如无手术禁忌症，原则上均应手术处理。 2.甲状腺良性结节，能通过保守治疗，定期随访避免外科治疗，但有以下现象者应考虑手术治疗： 1) 临床考虑有癌变 2) 出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫 3) 有胸骨后甲状腺肿、向纵隔下坠入趋势者 4) 合并甲亢（已逐渐被放射性131I 治疗所替代） 5) 严重影响美容，较大肿块 6) 患者思想顾虑过重影响其正常生活者 Q3 怎么确定结节是良性还是恶性？ 和其他疾病诊治一样，需要一系列的诊疗过程，缺一不可。如： 1.病史与体检 病情、病程、甲状腺功能；头颈部放射病史，甲状腺肿瘤的家族史。 体检可以发现异常甲状腺肿大，结节的大小、数目、质地、颈淋巴结的情况，甲状腺结节伴有声嘶、呼吸困难、吞咽困难、颈部异常肿大淋巴结等均是恶性肿瘤的临床证据。 2.实验室检查 血清降钙素、CEA水平显著升高提示髓样癌MTC，对于有MTC或MEN2家族史的患者，应检测血清降钙素水平。 3. 影像学检查 B超是最主要的检查，可以根据B超的表现进行分级，判别恶性的风险，有经验的B超医师可以发现1-2mm的甲状腺癌。当然，需要的情况下也会增加CT，MRI的检查。 4.细胞学检查 细针穿刺可获取结节部分组织，是术前可获取的最高级别证据，是有效及可靠的鉴别良恶性甲状腺结节的方法。通过有经验的操作者及细胞病理学专家的努力，FNA的诊断准确率可达95%。 在细胞学标本中，也可应用部分分子病理学指标进行辅助诊断，如BRAF基因的检测，有助于提供更多肿瘤相关信息，帮助诊断。 5. 临床医师的判断 临床获取的检查有着个体化的特征，任何检查也都存在缺陷如假阳性、假阴性的可能性，需要有经验的医生根据所有检查综合判别。 Q4 B超结果怎么解读？ 超声检查对，提示恶性结节的超声特征包括：①微小钙化；②结节边缘不规则或微小叶状边缘，无晕环；③结节内血流紊乱（血管丰富，分布杂乱，血管弯曲、分支）；④低回声结节；⑤甲状腺包膜外侵袭或颈部淋巴结肿大，淋巴结门结构消失、囊性变或淋巴结内出现微小钙化、血流紊乱；⑥ 病灶前后径大于横径(anteroposterior and transverse diameter ratio，A /T≥1。以上单一特征无法判别良恶性，需要有经验的B超医生综合判别。对于非B超行业解读都比较困难更不要说是患者了。因此，目前B超行业逐步在使用甲状腺图像、报告和数据规范化体系（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）对结果进行分类，用简单的数字与字母进行分类，有利于识别与交流。 Q5 细针穿刺细胞学检查结果怎么解读？ 随着甲状腺FNA研究的深入和相应临床数据的不断积累，相关诊断名词及其分类系统的标准化和规范化需求日益迫切。由此，美国国家癌症研究所于2007年10月召开了甲状腺FNA的专题会议，议题包括甲状腺FNA的形态学诊断标准、临床意义和分子病理进展等内容，达成了许多共识。《甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统：定义标准和注释》正是这次盛会的成果总结。 基于 Bethesda 报告系统，可将甲状腺诊断分为以下几类： Ⅰ：无法诊断（恶性风险 1%~4%） Ⅱ：良性病变（恶性风险 0~3%） Ⅲ：意义不明的细胞非典型性病变，或意义不明的滤泡性病变（恶性风险 5%~15%） Ⅳ：滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤（恶性风险 15%~30%） Ⅴ：可疑恶性肿瘤（恶性风险 60%~75%） Ⅵ：恶性肿瘤（恶性风险 97%~99%） -复旦大学附属肿瘤医院头颈外科-
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