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作者：Nuran Sabir * MD，Furkan Ufuk * MD *棉花堡大学，医学院，放射科 骨梗死指发生于长骨骨干或干骺端的骨坏死。由于其发病隐匿、症状不典型，且早期 X 线检查基本无异常征象，因此易诊断。多数骨梗死可以进行保守治疗，少部分患者需要进行手术治疗。目前关于骨梗死的临床报道明显少于其它骨坏死类疾病，且多以影像学诊断为主，对于其手术治疗的报道更不多见。 骨梗死的发病原因及发病机制目前尚未完全明确。最初潜水减压被认为是导致本病的主要原因。随着研究的不断深入，后来逐渐有使用激素、酗酒、脂质异常、外伤及化学治疗引起骨梗死的报道 。有些骨梗死病例目前仍未找到明确病因或者是特发性的。虽然各种致病因素引起骨梗死的机制尚未完全明确，但是目前认为其发病的始动环节是髓腔或骨皮质的局部血运障碍。各种原因引起的血管机械性损伤、血管栓塞、血管内壁病变等达到一定程度，骨干或干骺端出现局部缺血，即有可能导致骨梗死发生。其病理变化可分为细胞性骨坏死和骨质结构变化两个阶段，后者典型的病理改变包括死骨块、吸收带和新骨带。 基本病理改变 病理过程分为细胞性坏死阶段和骨修复阶段：细胞性坏死为骨组织血供中断，骨细胞死亡。骨髓造血组织对缺氧非常敏感，最早是骨髓细胞成分死亡(6～12h)，以后是骨细胞、破骨细胞及骨母细胞(12～48h)，最后是骨髓脂肪细胞坏死(2～5天) 。骨髓脂肪细胞坏死为骨梗死末期的改变。骨梗死发生后则进入骨修复阶段，包括血管再生、肉芽组织生成、死骨吸收、新生骨形成。血管再生是骨修复的开始，死骨吸收，形成纤维结缔组织和致密新生骨则是骨梗死的晚期阶段。骨梗死在演变的过程中有3个基本病理改变，即死骨块、吸收带(充血、水肿带)、新生骨带，是骨梗死X 线、CT、MRI等影像学诊断的基础。 我们对74名患者（52名女性和22名男性）进行膝关节MRI检查，平均年龄为48岁（21-75岁），其中有骨梗死的易感危险因素，长期皮质类固醇治疗以及抱怨关节疼痛。 获得所有患者的前后位X线片。分析MR图像的部位，大小，病变的多样性，骨水肿，软骨下骨病变和局灶性轮廓抑制。膝关节骨梗死的分类根据Ficat＆Alert的分类进行，该分类是基于髋关节坏死的分类，为膝关节骨坏死划分四个阶段（1）。 X射线和MRI用于诊断和确定阶段（2）。 第一阶段：症状在最早阶段最为强烈，并可能在6至8周内消退。 由于X射线是正常的，因此需要进行阳性骨扫描以进行诊断。 I期疾病的治疗是非手术和保守的，侧重于缓解疼痛和保护负重。 第二阶段：此时，X射线将显示关节面下骨骼的一些变化（图1）。 需要MRI来诊断疾病（图2）。 图1：显示II级的常规X线照片在胫骨和股骨中观察到囊变和硬化，但没有塌陷或新月征。 来源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 图2：.二级骨梗死：Cor.PD FAT SAT MR图像显髓质受累示的多个病变，但没有塌陷或新月征。来源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 阶段III：当疾病到达阶段III时，它在X射线上清晰可见，并且不需要其他诊断测试。 随着骨骼本身开始死亡，覆盖骨骼的关节软骨开始松动（图3,4））。 此时可考虑手术治疗。 图3：Cor. PD FAT SAT MR图像显示III级骨梗死，被视为髓质和软骨下多灶性病变，股骨软骨下骨板变平，双线征被视为信号强度降低的平行内边缘的线样高信号强度，通常具有蛇形边界。来源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 图4：凹陷。 T1 W MR图像显示继发于类固醇治疗的III级骨梗死，伴有软骨下囊性变化和股骨内侧髁突早期骨塌陷，也存在多个股骨和胫骨髓质病变。来源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 第四阶段：在第四阶段的X射线上观察到骨塌陷。 关节软骨被破坏，关节间隙变窄，可能出现骨刺（图5）。 图5：Cor.PD FAT SAT W 28岁女性的MR图像，继发于类固醇治疗的IV级骨梗死，显示软骨下囊性，硬化性改变伴骨折和退行性改变。来源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 图6：二级骨梗死：凹陷。 T1W MR图像将高信号强度区和低信号强度区一起显示为单个低信号强度频带（双线符号）。 注意，软骨下骨板没有破坏。来源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 骨梗死诊断主要包括：( 1 ) 临床表现：常见症状为骨干或干骺端疼痛，主要为隐痛或胀痛。早期基本无异常体征，晚期可出现局部深压痛，相邻关节积液、活动障碍等。急性骨梗死患者可出现发热和患病部位红肿。( 2 ) 影像学检查：早期骨梗死X 线检查多无特异征象，建议对怀疑骨梗死的患者进行 MRI 检查，以提高诊断的准确率。( 3 ) 病理检查：对难以确诊的病例，可通过穿刺活检或手术病理检查明确诊断。虽然病理检查对大部分病例的诊断不是必需的，但却是和一些疾病鉴别的重要方法。( 4 ) 注意双侧对称发病可能。 骨梗死与以下疾病有诸多相似之处，常常需要鉴别：( 1 ) 内生软骨瘤：常发生于掌、指 ( 趾 ) 骨等短管状骨，骨梗死最需要与长骨的内生软骨瘤相鉴别。内生软骨瘤生长缓慢，多长期无症状。骨质膨胀刺激可出现局部胀痛或因病理骨折引起疼痛。X 线表现为位于干骺端中心的圆形或卵圆形低密度病灶，在骨破坏透亮区内可见到钙化点或钙化环。在短管状骨可见骨皮质变薄，膨胀呈梭形。在长骨肿瘤组织可侵入骨皮质的内缘产生沟嵴。( 2 ) 慢性骨髓炎：该病的特征性表现为窦道形成、死骨排出和包壳形成，骨梗死不具有这些表现。两者需要进行影像学征象的鉴别。慢性骨髓炎 X 线表现为骨质增粗变形，表面粗糙。长骨干骺端可有圆形低密度的脓肿区，周围骨质致密。还可见被低密度区包绕的死骨高密度影。( 3 )单纯性骨髓水肿：随着 MRI 的广泛应用，骨髓水肿逐渐被认识。最常见于骨骺和干骺端，主要表现为患病部位胀痛，疼痛轻重与水肿程度相关。X 线表现为骨小梁稀疏或骨质稀疏。MRI 是目前的最佳诊断方法，表现为散在或条带状的 T1WI 低信号、T2WI高信号影，无明确边界。与骨梗死的主要区别为较少有硬化带形成。( 4 ) 恶性骨肿瘤：发生于髓腔或起于髓腔内的恶性骨肿瘤，早期很难利用影像学检查与骨梗死进行鉴别。恶性骨肿瘤临床表现比较典型，多数早期即可有疼痛等症状。一般可以用穿刺活检进行鉴别。 参考文献：
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