 来源/BMJ 临床实践 整理/全科信息系统中BP  中国肿瘤的现状和趋势报告显示：肺癌在中国男性发病率中居首位，女性发病率中居第二位。因此肺癌可谓中国抗癌的头号“敌人”。 肿瘤发病因素难控、有效筛查技术少、治疗效果精准性差、基层医院诊疗水平参差不齐等因素，也构成了我国肿瘤防控的难点**。符合国际标准的权威诊疗知识亟待普及。今天我们就从《BMJ临床实践》中，看肺癌该如何规范诊疗。 肺癌的分类 肺癌包括一组起源于位于下呼吸道细胞的恶性上皮肿瘤。肺癌分为两大类：非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌。非小细胞肺癌占所有肺癌的85%以上。非小细胞肺癌的三个主要类型分别是：鳞状细胞癌，腺癌和大细胞癌。大约45%的非小细胞肺癌是腺癌，腺癌倾向于发生在肺周组织。大约25%到30%的肺癌是鳞状细胞癌。鳞状细胞癌往往涉及中央气道组织。与腺癌相比，鳞状细胞癌在病程中的的转移更慢。大细胞癌，占肺癌的比例大约为10%，大细胞癌是未分化的肿瘤，没有鳞状细胞或腺癌的组织学特征，倾向于集中出现。 肺癌的逐步诊断方法 对于50岁以上的吸烟者，长期咳嗽，伴有或者不伴有咯血和体重减轻等症状，临床医生都应该注意到肺癌的可能性。然而，肺癌可以表现为X射线或CT检查偶然发现的肿块而不伴有临床症状。 病史 原发性肿瘤患者的症状包括咳嗽、咯血、胸痛、肩痛和/或呼吸困难。有些患者可能出现继发于喉返神经麻痹的声音嘶哑。患者还可能出现非特异性症状，如体重减轻或疲劳。大多数患者在他们的疾病过程中出现远处转移。最常见的，发生远处转移的部位是肺、肝脏、大脑、骨骼和肾上腺等。症状取决于转移的部位和入侵的程度。 体格检查 患者可能出现不舒服，呼吸急促，最近体重减轻的现象。应仔细检查颈部和锁骨上窝淋巴结。可能存在杵状指和手指肥大性骨关节病。对于早期肺癌患者，肺部检查为常规检查，以下是常见的症状： 发生于潜在的慢性阻塞性肺病或支气管阻塞的哮鸣音； 发生于占位性肺炎或肺不张的捻发音； 发生于支气管阻塞、胸腔积液、和/或慢性阻塞性肺病的呼吸音减弱。肺部叩诊能够发现肺胸膜积液，特征显示迟缓。面部和上肢肿胀，颈静脉曲张，胸壁或腹壁侧枝血管扩张可能表明上腔静脉压迫综合征。上级沟肿瘤可以入侵臂神经丛，导致手部内在肌减弱和/或萎缩，第七颈椎至第一胸椎区域感觉异常和/或疼痛。此外，这些肿瘤可以影响交感神经，导致霍纳氏综合征（下垂、瞳孔缩小和患侧无汗症）。 影像检查 标准正位胸部X线是检查咳嗽、胸痛、和/或咯血的初始手段，对于一些症状，如持续咯血，通常省去胸部X光片而直接做CT检查。吸烟者若胸部x光片正常，但有症状存在需要进一步进行胸部CT。标准的对比增强CT包括颈部下段、胸部和上腹部，能够明确原发肿瘤部位并评估区域播散范围。 病理学确诊 最简单的方法是痰细胞学。虽然该方法特异性高，但敏感性低。更多侵入性的检查包括淋巴结穿刺（特别是锁骨上和颈部）， 纤维支气管镜包括支气管内超声检查，内镜超声、经胸廓的针吸活检。
CT显示病变通过标准的支气管镜检查显示，支气管镜检查和活检将产生必要的诊断和分期信息。支气管镜检查也用于评估新的和/或不明原因肺部症状（如咯血、气喘、咳嗽）。纤维支气管镜检查通常需要在清醒麻醉的条件下进行。在这个过程期间，需要仔细检查支气管树。可以对支气管肿瘤行活检。可以进行洗刷和支气管肺泡灌洗。可疑的实质病变和纵隔淋巴结也可以活检。支气管超声还可用于活检纵隔淋巴结和黏膜下肿瘤，一次检查即可提供组织诊断和分期相关的信息。支气管镜检查无法探知的外周病变通常需要经胸壁针吸活检。它适合不需要详细分期的情况，或者没有淋巴结或其他适合活检的各种潜在转移的情况。
PET-CT是一种有效的诊断分期的工具，能够确定病变区域和远处转移情况。PET-CT虽然是一种有效的纵隔断层检查，但是通过纵隔镜检查或纵隔支气管内超声取得组织活检仍然是最准确、通常采取的方法。因此，PET-CT 通常是在首次诊断和分期检查之前进行，以指导做出最有效的首次活检的决策。
电视胸腔镜手术(VATS)可以用来评估主动脉肺窗的淋巴结。VATS也可以对食管旁和肺韧带淋巴结进行评估。
如果患者有新出现骨痛或碱性磷酸酶升高的现象，则应该进行骨骼扫描以确定是否存在骨转移。如果已进行了PET，则没有必要进行骨扫描，因为PET检查敏感度更高。 肺癌的治疗方案 对于I期和II期的患者 适合手术治疗的可首选手术的患者组别：对于肺功能储备良好的患者，建议肺叶切除术或全肺切除术。对于病情更复杂的患者来说，可能需要予以肺袖状切除术或胸壁切除术。更多局部手术治疗，例如楔形切除术或肺段切除术（去除肺叶的一部分），通常适于年老、有并发症或肺功能障碍的患者，但复发率较高。可经开胸术达到肺部，然而，微创手术（如胸腔镜手术）凭借其住院周期短和术后疼痛轻而越来越普遍。建议对纵膈淋巴结取样或切除。手术治疗是早期NSCLC得到治愈的最佳手段，但其发病率较高。术后30天发病率，肺叶切除术为1-3%，全肺切除术为3-6%。术中和术后并发症可有出血，感染，心肌缺血，脑卒中，心律不齐，肺炎，开放性气胸，乳糜胸，肺水肿和支气管胸膜瘘。附加使用放疗和化疗。
不适合手术治疗的患者组别：首选放疗，附加辅助化疗
对于IIIA期患者 即使适合手术治疗，也首选术前化疗或放化疗，联合手术治疗、术后化疗、放疗或放化疗。不适合手术治疗的患者，则首选放疗或化疗，附加辅助化疗。
对于IIIB期患者 分为以下三种情况：  对于IV期患者 分为以下两种情况：  如需更多详细治疗信息，请登录全科信息系统中的《BMJ临床实践》浏览 新兴疗法 对于治疗非小细胞肺癌，目前存在多种新兴疗法，例如： 伊匹单抗 (Ipilumumab)：一种与 CTLA-4 结合的人重组单克隆抗体。此药可影响 CTLA-4（在有 B7 的活化 T 细胞亚群上表达）的相互作用，进而引发 T 细胞强化、活化、增殖、淋巴细胞浸润肿瘤和肿瘤细胞死亡。 Necitumumab：第二代重组人类 IgG1 EGFR 抗体。EMA 和 FDA 已批准其与顺铂和吉西他滨联用作为晚期鳞癌 NSCLC 的一线治疗选择；但是仅获得中度的生存获益。 达拉非尼 (Dabrafenib) 和曲美替尼：联合达拉非尼和曲美替尼可协同作用，已证实在 BRAF-V600E 阳性复发性晚期 NSCLC 患者中有显著的活性。 |
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