凝血酶原时间（prothrombintime, PT）和活化部分凝血活酶时间（activatedpartial thromboplastin time, APTT）在临床上常用于评估患者的凝血状态。对于 PT 和/或 APTT 延长的患者，首先需要确认以下几个问题：①是否存在检验误差，如果从中心静脉通路或动脉取血者，建议从外周静脉再次取血重复检测；或红细胞比容明显升高（血样与抗凝剂比例不当）、高脂血症等，建议调整检测参数后进行复测；②是否服用特殊药物：如华法林、肝素等抗凝药物；③是否合并如肝脏疾病、维生素 K 缺乏、DIC 等全身疾病。若除外上述原因以外，仍不能明确凝血时间（clotting time, CT）延长原因者，则需要进行正浆纠正试验，有助于初步鉴别 PT 和/或 APTT 延长的原因（凝血因子缺乏或存在凝血因子抑制物），并指导下一步检查的选择。
本文就正浆纠正试验的基本原理、检测方法、结果解读以及特殊注意事项等方面作一一讲解。
我们知道，只有凝血因子活性降低至正常的 30%-40% 才会出现 APTT 和/或 PT 延长。理论上正常混合血浆（Normal pooled plasma, NPP）中所有凝血因子的活性都在 100U/dl 左右，所以当 NPP 与患者血浆等体积混合后，混合血浆中每种凝血因子的浓度至少为正常的 50%，而 50% 的凝血因子浓度即可保证 PT 或 APTT 在正常范围内。因此，若为凝血因子缺乏，则即刻和 2h 孵育后的 CT 均可被纠正；若存在凝血因子抑制物，由于被测血浆中的凝血因子抑制物可中和 NPP 中的凝血因子，故 CT 将无法纠正在正常范围内。由于不同凝血因子抑制物作用的方式不同，部分抑制需要一定的时间起作用（呈时间依赖性），如 FⅧ 抑制物需要在 37℃ 孵育 1-2h 才可达到其完全的抑制效果；而狼疮抗凝物（Lupusanticoagulant， LA）则通过与磷脂-蛋白复合物结合，干扰各种依赖磷脂的凝血因子发挥作用，导致 CT 延长（主要影响 APTT），LA 对 CT 的影响并不呈时间依赖性，即混合即刻和孵育 2h 后均不可纠正。因此正浆纠正试验需要分别检测混合即刻以及孵育 2 小时的凝血时间，以便于区分不同类型的凝血因子抑制物。
一个完整的纠正试验包括对混合血浆（待测血浆与 NPP 1:1混合）的即刻测定和孵育 2 小时测定两个步骤；仅须对延长的凝血时间进行相应的纠正试验，如 PT 延长、APTT 正常，只须进行 PT 纠正试验。
（1）混合后即刻测定
A. 待测血浆（CT1）；
B. NPP（CT2）；
C. 待测血浆和 NPP 1:1 混合后立刻测定（CT3）。
（2）孵育 2 小时测定
A. 待测血浆（CT4）；
B. NPP（CT5）；
C. 待测血浆和 NPP 1:1 混合后孵育 2 小时测定（CT6）;
D. 待测血浆和 NPP 分别孵育 2 小时，再立刻 1:1 混合后测定（CT7）。
图1：正浆纠正试验的检测方法
图片来自凝血因子 Ⅷ /Ⅸ 抑制物诊断与治疗中国指南（2018 年版），并根据本文需要稍作修改；CT 指 APTT 和/或 PT
（1）结果解读：① CT3、CT6 与 CT7 均纠正，提示凝血因子缺乏，不存在抑制物；② CT3 与 CT7 均纠正、CT6 延长，提示抑制物存在且为时间依赖性；③ CT3、CT6 与 CT7 均不纠正，CT6 较 CT7 明显延长，提示存在抑制物，且抑制物作用不存在时间依赖性。
（2）我院正浆纠正试验结果的解读（我院目前并未检测 CT7，2h 试验结果即为 CT6 ）
图2：正浆纠正试验的解读
（3）如何判断是否「可以纠正」？
这是正浆纠正试验区分凝血因子缺乏和凝血因子抑制物的重要因素，但由于试验的复杂性（不同检测仪器、NPP及试剂类型等差异），目前在判定「是否纠正」的界限值尚无无统一的共识。临床上常用的方法有：① CTmix 与一个固定阈值相比较（如 CT 延长超过 5s 以上或超过实验室参考值上限）；② CTmix 超过平均 CT NPP 加上 2-3 个标准差；③ CT NPP/CTmix 比值高于选定的比值时（如 1.2 ）等。当存在抗磷脂抗体时，建议使用Rosner指数（RI），或循环抗凝物指数（theindex of circulating anticoagulant, ICA）来设置界限水平。
ICA(RI)＝[(CTmix－CT NPP)÷CT patient]×100%
*RI>11%：未纠正，提示存在凝血抑制物；RI<11%：纠正，提示内源性凝血因子缺乏（11% 来源于文献推荐，不一定适合所有检测系统及实验室，仅供参考）
（4）如何根据纠正试验结果选择下一步的检查？见下表。
图3：正浆纠正试验结果可能原因及后续检查
（5）复杂情况下的结果分析：当同时存在多种抑制物或同时存在抑制物与凝血因子缺乏时，结果分析变得复杂，需结合患者的病史，并选择其他凝血检查来分析。如怀疑同时存在 LA 和肝素，可通过凝血酶时间（ TT ）来鉴别；若怀疑同时存在 LA 及多凝血因子缺乏（如肝病），可辅以 PT 结果来分析。
尽管正浆纠正试验的原理简单、操作简便，往往作为 CT 延长鉴别诊断的首选检查，但许多患者或者实验相关的因素会对检测结果造成影响。如凝血因子缺乏的程度、抑制物的性质及活性、NPP 的选择、PT 和 APTT 试剂等对凝血因子缺乏或抑制物的敏感性和/或特异性、结果解读的方法等。原则上不同的实验室应根据各自的仪器、正常血浆及试剂类型等确定自己的纠正界值。
在试验操作中，应尽可能避免由于采集量不足、血凝块等操作造成的检测误差；NPP 的制备至少要求 20 人份的正常血浆混合，并避免选择感染、肿瘤、创伤、妊娠等人群标本；调整待测血浆与 NPP 的比例（如 1:4 或 4:1 混合）或有助于提高检出狼疮抗凝物及因子缺乏的敏感性；轻度延长的 CT（即轻度凝血因子缺乏或低滴度抑制物），纠正试验判断准确性不高。
正浆纠正试验是鉴别 APTT 和/或 PT 延长的首选筛查试验，可初步鉴别凝血因子缺乏和凝血因子抑制物。但值得注意的是，该试验对于鉴别凝血因子缺乏和凝血因子抑制物的敏感性和特异性均不是 100%，故临床医师对于试验结果的解读都应该结合临床进行分析，并选择下一步针对性检测明确病因。
参考文献：
[1] https://www./node/14206#
[2] Kershaw G, Orellana D. Mixing tests:diagnostic aides in the investigation of prolonged prothrombin times andactivated partial thromboplastin times[J]. Seminars in Thrombosis &Hemostasis, 2013, 39(03):283-290.
[3] Shaz Beth H, Hillyer Christopher D, Roshal Mikhail,Abrams Charles S. Transfusion Medicine and Hemostasis: Clinical and LaboratoryAspects. 2nd edn. San Diego, DC: Elsevier; 2013. Chapter 127, Mixing test; pp.661–662.
[4]中华医学会血液学分会血栓与止血学组, 中国血友病协作组. 凝血因子Ⅷ /Ⅸ抑制物诊断与治疗中国指南（2018年版）[J].中华血液学杂志，2018，39(10): 793-799.
*本文图片由作者提供
作者：金桔柠檬
审阅：北京协和医院血液内科蔡华聪主治医师
编辑：徽京香墨
质控：一枝黄花
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内容来源：中国疾控中心艾防中心
手绘来源：飞医信息团队马中慧
