不想错过界哥的推送? 戳上方蓝字“医学界影像诊断与介入频道”关注我们 并点击右上角“···”菜单,选择“设为星标” 主动脉夹层怎么在CT血管造影下“隐形”了? 文|文烈心 来源|医学界心血管频道 胸痛中心值班,凌晨6点,迷迷糊糊醒了,刚在庆幸,难得一夜无事,老是一夜无眠的我也被幸运女神眷顾一回。猛然,抢救室来电的特殊铃声打破了这美好的寂静。 病例 患者,男,47岁,4点钟睡眠中突然出现背痛疼醒,程度剧烈,性质及范围描述不清,伴大汗,有胸闷,位于胸骨上段至咽喉,有明显紧缩感,无恶心呕吐,无意识丧失。 5点钟至急诊,测血压140/88 mmHg,心率109 次/每分,急查心电图提示“窦性心律,下壁导联ST段上抬0.1 mV”,肌钙蛋白阴性,心超提示“下壁似有节段性室壁运动异常,升主动脉及根部内径稍增宽,主动脉瓣轻度返流。” 已行主动脉CTA检查,初步看,无主动脉夹层征象,放射科正在进一步做图像后处理。抽烟,不喝酒,有高血压病史3年,未服药,未监测,无冠心病家族史。 一听,心想,还好,不是明确的急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)病例,那就去看看吧。披上衣服,下楼梯。走到抢救室,放射科把CT图像重建也都做好了,这效率,真赞。 图1:冠状面和矢状面CT图像 图2:三维重建 从图像看,确实没有明显的主动脉夹层征象。查看病人,疼痛确实挺剧烈的,脸上还能看到细汗。急诊的兄弟也算尽力了,心电图、肌钙蛋白又复查了一遍,也没明确的阳性表现。推算发病时间倒也不久,还是得考虑急性心梗可能,那就做导管吧,检查一下也好。经患方同意后,启动急诊PCI流程。 右冠造影,血管光滑;左冠造影,冠脉好像也没什么问题。血栓自溶了?反复看了几遍造影图像,突然发现左上角似乎有团造影剂。 图3:左右冠脉造影 不知道是什么,那就换猪尾巴导管做个左心室造影吧,看看室壁运动,不会是心碎综合征吧? 图4 显出个不祥的黑影(图4),这主动脉根部是什么?!调整猪尾巴导管到主动脉瓣上,轻柔大力手推造影,轻柔大力这词不矛盾,干过这活的能体会。 图5 这鬼,终于显出来了。 主动脉夹层! 好郁闷,好不解,不是做过CTA了吗,主动脉CTA排除主动脉夹层的可靠率不是号称接近100%吗,有这么坑的吗! 马上呼叫心脏外科的兄弟。
我默默的又点开了一遍主动脉CTA,为了找证据,我要再细细浏览一遍。主动脉内真的没有明显的内膜片、真假腔。但是,突然发现,主动脉外,却有夹层的征象。 请看,前纵隔是不是有新月形的血肿,这血肿怎么解释?虽然纵隔血肿是间接征象,但也是重要表现。 再浏览一遍CT和造影,就解释通了。通过造影图像可以知道主动脉夹层确实是局限的,这确实不典型。但这CTA呢,也不典型啊! 首先,通过重建可以明显发现,存在显著的运动伪影,主动脉壁显得坑坑洼洼,这样的运动伪影完全可以覆盖掉这局限的夹层。毕竟是后半夜,一个急性胸痛的病人,那能那么高质量的屏气,这CT也不是高大上那种。 图6:CTA图像 这一通解释,感觉我又复活了。 闲话少说,这主动脉夹层,得开胸手术,这下轮到心脏外科的哥们呆住了。他麻溜的准备手术去了。事后,术中照片也证实主动脉夹层,局限于左冠开口上方。 (下方内容可能引起不适) |
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