|
1【概述】 由肺炎链球菌引起的大叶性肺炎或由其他化脓性细菌所致的肺炎经过及时有效的抗感染治疗，一般在2～3周吸收消散，某些原因致炎症病灶不吸收或延迟吸收，大量纤维组织增生则形成机化性肺炎（organizing pneumonia），文献报道占肺炎的5%～10%。其发病原因不明，通常认为与患者年龄、糖尿病病史、慢性支气管炎和过多使用抗生素有关。 2【相关临床】 1/3的患者有发热或“感冒”史，近1/3患者无明显的呼吸道症状而于X线检查时发现，部分患者也可表现为咳嗽、咳痰、咯血、痰中带血丝、低热和胸痛等症状，久治不愈，临床易误诊为肺癌。 3【病理特点】 组织学上肺实质的机化性肺炎表现为炎症区域被增生的结缔组织所取代，肺泡内纤维素性渗出物机化，肺泡间隔增厚，支气管黏膜呈慢性炎症改变，小叶支气管可阻塞伴机化闭塞。镜下见成纤维细胞经肺泡孔生长，分布在实变肺泡内及其周围，进一步成熟形成纤维化瘢痕。肺间质的机化性肺炎表现为肺泡壁、小叶间隔、血管支气管束周围的纤维组织增生和纤维化，伴有不同程度的肺间质和肺泡腔内淋巴细胞和浆细胞浸润。 4【影像学检查与方案】 动态X线检查有助于判断病变的大小、形态及密度改变。HRCT检查对机化性肺炎病灶内部结构、周围纤维索条以及胸膜增厚粘连等显示更清晰，支气管充气征显示率高，三维重建可立体地显示病灶形态，有助于鉴别诊断。必要时可在CT引导下穿刺活检获取组织学依据。患者拒绝活检时，建议治疗2周或更长时间后复查，通过比较病灶形态、大小变化来帮助诊断。 5【影像诊断】 目前对机化性肺炎的诊断尚缺乏统一认识，一般根据炎症消散和纤维化的程度分为三型。 ①未消散肺炎伴机化：病灶以双下肺、胸膜下及沿细支气管周边分布为主；一般为片状、块状、楔形、扁平形；肺外围病灶形态呈三角形或不规则形，尖端指向肺门，基底贴近胸膜面或沿支气管、血管轴分布，边缘向病灶中心收缩；实变病灶内常见支气管充气征（图1）及轻度的细支气管扩张表现；其边缘日趋清楚，周围有纤维索条影，伴胸膜增厚，局部支气管血管束增粗、变形或集聚。 ②完全机化性肺炎：病灶多贴近胸膜，边缘清晰，呈扁平形、三角形或不规则形，边缘呈锯齿状而非典型分叶，可伴有磨玻璃渗出影（图2）、小结节影、网格线样影等。CT显示病灶内有扩张的支气管影，为病灶内机化牵拉所致；病灶周围可有小叶间隔增厚及纤维条索影等；少数有纵隔、肺门淋巴结肿大及胸腔积液。 ③炎症后肿块：病变除肺实变外，尚有部分以多发结节或肿块影表现为主，形态常不规则，大小不等，内可见支气管充气征；极少数呈孤立性结节，病变呈圆形、卵圆形或不规则形，边缘光滑或有毛刺，密度高且均匀，可见较均匀强化（图3）。 图1机化性肺炎 图2机化性肺炎 图3机化性肺炎 6【诊断要点】 ①呼吸道感染病史；②临床症状较轻；③病灶呈三角形、楔形或不规则形；④贴近胸膜面或沿支气管血管束分布；⑤轮廓呈锯齿状，有粗长毛剌、尖角及向心性弓形凹陷；⑥病灶内有小的支气管扩张；⑦周围斑片影或小叶间隔增厚，邻近胸膜增厚。 7【鉴别诊断】 肺段实变的局灶性机化性肺炎应与肺炎型细支气管肺泡癌鉴别，后者的支气管充气征呈枯树枝样，局部肺叶体积增大，叶间裂膨出；机化性肺炎实变区一般不导致肺叶体积改变，叶间裂平直，病灶内可见小的支气管扩张影，病灶周围可见尖角及条索状影。 球形局灶性机化性肺炎应与以下病变鉴别。①周围性肺癌：病灶多为类圆形，有分叶、毛刺、空泡征、胸膜凹陷征、支气管中断或狭窄、肺门和纵隔淋巴结肿大，无卫星灶。②浸润型肺结核：起病隐匿，PPD试验阳性，好发于上叶尖后段和下叶背段，病灶一般呈片状或不规则形，有长毛刺、卫星灶、钙化，邻近胸膜增厚，但短期变化不明显。直径<>的局灶性机化性肺炎结节与早期周围型肺癌、肺内其他局灶性良性病变的鉴别诊断十分困难，需结合靶扫描；仔细观察病灶形态学特征予以区分。 8【治疗转归】 经有效治疗后，实变影在3～6周可以明显吸收，吸收的范围可达50%～70%，实变影逐渐变淡，病灶边缘模糊。部分肺纤维化病灶及胸膜纤维化可长期存在。 |
|
|
