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16 12-2018 忽如一夜春风来，千树万树梨花开 冬天是纯白的。它总是为这个世界带来惊喜。当人们睁开朦胧的睡眼时，眼前变成一个银白的世界，人们不禁会感叹“忽如一夜春风来，千树万树梨花开。 The moment 努力的人，总知道自己收获了些什么。只有那些不愿意努力的人，才会觉得努力没用。 作业1 作业2 李宇 北京安贞医院 20:27 先看第一例，张老师这一句话道出了本例的本质，瓣膜有没有问题？ 王秀仙影像科 20:27 1主动脉瓣叶肥厚，左心室壁肥厚 李宇 北京安贞医院 20:28 看到瓣膜增厚，重建图像 李宇 北京安贞医院 20:30 问题最根本的要害找到了，下面接着分析：左室增厚是大家都看到的，增厚的特点？ 高贯金 濮阳市清丰新兴医院影像科 20:31 弥漫性增厚 王秀仙影像科 20:31 均匀 李宇 北京安贞医院 20:31 对，弥漫性、均匀对称性增厚 吴勇 东莞市大岭山医院 20:31 瓣膜厚了 李宇 北京安贞医院 20:31 是的，二瓣畸形，瓣膜增厚。这种心肌肥厚常见于哪些疾病？ 吴勇 东莞市大岭山医院 20:32 高血压，甲亢，心肌病 李宇 北京安贞医院 20:33 心肌病不考虑，肥厚的特点就把它撇出去了 周海琼安徽安庆太湖县医院影像 20:33 主动脉瓣狭窄，主动脉高压，肥厚心肌病，甲亢 赖海辉惠州市第一人民医院放射科 20:34 肥厚心肌病肥厚不对称 李宇 北京安贞医院 20:34 这里一般指的是肥厚性心肌病，标注一下 周海琼安徽安庆太湖县医院影像 20:34 肥厚心肌病 室间隔厚 李宇 北京安贞医院 20:35 也有心尖型，不一定，总之它的特点是不对称 李宇 北京安贞医院 20:35 常见于主动脉瓣膜狭窄、高血压、甲亢等 高贯金 濮阳市清丰新兴医院影像科 20:36 主动脉瓣膜狭窄和肥厚一个意思吗李老师？ 李宇 北京安贞医院 20:36 如果是主动脉瓣关闭不全主要是心腔增大更为明显，狭窄主要是肥厚明显，当然终末期也可以扩张；肥厚是形态上表现，狭窄是功能表现 日照市结核病防治所冯连彩 20:36 能不能标识一下哪是主动脉瓣膜增厚和左心室肥厚？ 李宇 北京安贞医院 20:36 CT只能看到形态，看不到功能 日照市结核病防治所冯连彩 20:39 黑色的都是增厚的心肌？ 李宇 北京安贞医院 20:39 看看这个瓣口，收缩期打不开 高贯金 濮阳市清丰新兴医院影像科 20:40 李老师，肥厚的瓣膜？
李宇 北京安贞医院 20:41 对，最大瓣口面积不到窦口面积的三分之一，瓣膜增厚钙化，能理解瓣膜狭窄引起心肌肥厚了吗？
高贯金 濮阳市清丰新兴医院影像科20:43 主动脉瓣肥厚，后负荷增大，左心室代偿性增厚？ 李宇 北京安贞医院 20:44 对的，下一个问题，心肌肥厚是好是坏？ 曹冠杰济宁医学院附属医院影像科 20:43 @李宇 舒张的时候关闭不全会造成主动脉内血液回流，左心室容积增大，所以主动脉关闭不全以心室增大为主，而狭窄是收缩期的时候通道窄了，左心室很费劲，所以以心肌肥厚为主。对吧李老师？ 李宇 北京安贞医院 20:43 对的 李宇 北京安贞医院 20:43
吴勇 东莞市大岭山医院 20:43 这是钙化，为什么ct上没见高密度？ 李宇 北京安贞医院 20:44 钙化就是在CTA上看到的，MR上看不到
肥厚也是一种病态 李宇 北京安贞医院 20:46
肥厚增加心肌收缩射血能力，但是它也会累死的
看红箭头所示，这个地方在心肌中层出现了斑片状延迟强化，代表的是纤维化，纤维化将会越来越重，心肌功能将会越来越差 徐晓 四期管理员 20:49 进来迟，想起李老师上次说的心肌纤维化，主动脉的这个喷射，也是狭窄的表现吧…… 西医附属宝鸡医院，李建宜 20:49 @李宇 为什么是均匀对称性增厚，心肌病是不均匀不对称增厚 李宇 北京安贞医院 20:50 @四期学员025冯连彩呼吸内科 高血压一般不会引起瓣口如此重的狭窄，我们首先看瓣膜就是这个意思 李宇 北京安贞医院 20:52 因为出口狭窄，全部心肌步调一致对外，共同协作，一般不会出现部分心肌怠工，所以会是均匀对称肥厚 李宇 北京安贞医院 20:53 瓣口狭窄-心肌肥厚-过劳死-心衰 李宇 北京安贞医院 20:54 现在说说下游的事儿，下游会出现啥问题？ 宋宝芳哈尔滨双城区人民医院影像 20:55 升主动脉扩张 李宇 北京安贞医院 20:55 原因？ 宋宝芳哈尔滨双城区人民医院影像 20:55 狭窄后压力增大，射血压力大 巴伟义工 20:56 血液冲击力增大 李宇 北京安贞医院 20:56
狭窄+心肌射血能力增强，瓣口流速增加 高贯金 濮阳市清丰新兴医院影像科 20:57 血液冲击力增大，主动脉管壁增大 谢再汉，东莞市塘厦医院影像科 20:57 肥厚的心肌收缩力是不是减弱？ 李宇 北京安贞医院 20:58 那是终末期 徐晓 四期管理员 20:58 水枪口小一点，喷射力量大一点 李大鹏聊城市第二人民医院CT室20:58 失代偿后减弱 李宇 北京安贞医院 20:58
看看这个喷射，高速血流冲击血管壁引起主动脉扩张，但是不是所有的都扩张，大家永远不要绝对的看问题 高贯金 濮阳市清丰新兴医院影像科 21:00 受冲击的部位有扩张，那就是不均性扩张 李宇 北京安贞医院 21:02 出口不对称，一个瓣叶打不开，另外一个瓣叶能打开，这样更容易出现不对称性扩张，比如我们第一例两个瓣叶都打不开，中心一点点缝隙，这样的也成不了大气候能把主动脉吹膨。冲击管壁还会出现啥问题？ 赖海辉惠州市第一人民医院放射科 21:04 内膜受损 李宇 北京安贞医院 21:04 后果就是作业二，当然不是所有的都会出现主动脉夹层，正能说这是夹层的一个好发因素
第二例的瓣口位 高贯金 濮阳市清丰新兴医院影像科 21:07 是壁间血肿吗，李老师？
李宇 北京安贞医院 21:07 积液 李宇 北京安贞医院 21:07 @四期学员025冯连彩呼吸内科 第二例升主动脉夹层 占波 江西上饶市人民医院影像科 21:08 密度低的是假腔吗？ 李宇 北京安贞医院 21:09
明显不是壁内的，与主动脉外壁有成角 李宇 北京安贞医院 21:10 升主动脉夹层真腔与主动脉瓣口通，看一下连续电影 李宇 北京安贞医院 21:12 @四期学员135方鑫勇影像科 没有直接征象但是有间接征象，昨天作业提过：舒张期主动脉瓣口有缝提示关闭不全，反之收缩期瓣口打不开提示狭窄 李宇 北京安贞医院 21:12 心血管病变：形态要和血流联系，血流状态又会引起形态学变化 李宇 北京安贞医院 21:13 围绕根部的病变我们明天再做两个作业基本就可以了 徐晓 四期管理员 21:19 @四期学员148谢再汉 影像科 肥厚型心肌病有诊断标准的。如流出道狭窄小于1.8厘米，室间隔肥厚与后壁比值大于1.5，心肌顺应性下降（扩不开）等…… 曹冠杰济宁医学院附属医院影像科 21:52 @四期学员158 刘茂广 放射科 正常情况下，主动脉有三个瓣叶，每个瓣叶后面对应一个主动脉窦。这个病例是主动脉瓣的二瓣化畸形。
李宇老师总结： 张楠老师一句话道破这次作业的关键点：血容量增加容易引起心腔扩大，压力增加更容易造成心肌肥厚；作业一我们看到左室心肌对称性增厚，主动脉瓣膜增厚，第一步就是要明确主动脉瓣膜情况，是不是存在畸形、狭窄等；再引用黄勇老师一句话：大家很多时候都在追求对疑难病例的诊断，其实，把图像做好了，把常见病例诊断好，就能造福于大多数患者；我们显示主动脉根部标准层面发现这是一例主动脉二瓣畸形、瓣膜增厚的病例，接下来一切征象都好解释了：主动脉瓣膜增厚狭窄对于上游的左室心肌来说后负荷加重，心肌逐渐增厚提高收缩战斗力，这种代偿一旦失衡，会导致心肌坏死纤维化，接下来就是心功能不全；对于瓣口的下游来说，狭窄所致瓣口的高速血流束将冲击主动脉壁引起升主动脉扩张，同时高速血流冲击将导致主动脉内膜损伤，甚至发生主动脉夹层，正如作业二所示。心血管病例解读我们要把形态和血流结合起来，对于疾病的把握会更全面更深入，会对心血管的功能作出合理判断。对于主动脉二瓣畸形瓣膜狭窄所致的上游、下游病例生理改变我们这两个作业都有很好的诠释，那对于瓣膜本身会有什么的病理改变、临床上会发生什么样的故事呢？且听明天作业分析！ 结 束
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