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刘志明教授“从肾论治”冠心病学术思想概述

 为什么73 2018-12-16


刘志明,男,1927年出生,汉族,中国中医科学院广安门医院主任医师、教授,全国第二批国医大师,首届首都国医名师,首批全国500名继承老中医药专家学术经验指导老师,全国首批博士生导师、博士后指导老师,首批中医药传承博士后导师,首批享受国务院特殊津贴的中医药专家,中央保健专家,中国中医科学院资深研究员。


冠心病属中医学“胸痹心痛”的范畴,刘志明教授遍览前贤诸家论述,结合自己70年临证经验,对胸痹病因、病机提出独到见解,并凝炼治疗三法“补肾”“通阳”“祛邪”, 创制冠心爽合剂,临床施用,疗效显著。现就刘老“从肾论治”冠心病的学术思想及临证经验进行学术访谈。


人体衰老,肾元匮乏,心失资助,阴阳俱虚,功能失常,发为本病;肾虚日渐,痰瘀丛生,加重发展,终成顽症。刘老认为,年老肾虚不仅为本病发生始动环节,更是其发展恶化的发展根源。


首先,心肾相关、肾病及心。五脏之中,心肾相通,关系密切。心肾以经络维系,上下联络,相互交通。《灵枢·经脉》对其描绘曰:“肾足少阴之脉……其直者,从肾出贯肝隔,入肺中”,“其支者,从肺出络心,注胸中”。结构上的紧密联系,决定了生理上相互依存、病理上相互影响。生理上,肾乃心脏生化之主,心主血脉、主神志的功能均赖肾之阴阳精气的濡润温养,方可维持正常,心对于肾的依赖更为明显。《素问·五脏生成》篇谓:“心之合脉也,其荣色也,其主肾也”。病理上,肾病常常祸及于心,如《素问·脏气法时论》篇所言肾虚胸痛:“肾病者……虚则心中痛”。


《景岳全书》更明确提出“心本乎肾,所以上不宁者,未有不因乎下,心气虚者,未有不因乎精”。肾阳不足,心阳失助,鼓动无力,血行瘀滞,脉络痹阻,胸痛发作;肾阴亏虚,心阴失滋,心火偏亢,耗伤阴血,心脉不荣,脉道失润,蹇涩作痛。


其次,肾元亏虚,痰瘀丛生。刘老强调,胸痹心痛虽以正虚为本、肾虚为根,但痰浊、血瘀、阴寒诸邪对疾病的发展转归亦有一定影响,临床不容忽视。然而,诸邪产生与机体肾虚亦是密不可分。若肾阳亏虚,一则心失温煦,阳不胜阴,阴寒内盛,寒性收引,则心脉挛急,发为胸痹心痛,《太平圣惠方·论胸痹诸方》释之:“夫寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则为胸痹”;二则,气化失司,运化失常,聚湿成痰,停聚心脉,阻滞气机,发为胸痹。


若肾精虚损,生髓不能,血无所生,“心血一虚,神气失守,神去则舍空,空则郁而停痰,痰居心位,易阻心脉,而发胸痹”(《证治汇补》)。《素问·脉要精微论》亦曰:“脉者血之府……涩则心痛”。若肾中元气为人体原动力,若元气不足,诸气必虚,推动无力,血行不畅,而成血瘀之患,《医林改错》析之:“元气既虚,必不达于血管,血管无气,必停留而为瘀”。


本虚是胸痹发病的根本原因

邪实是疾病发展转归的重要因素


刘老根据“虚则补之、实则泻之”之旨,确立“补肾”“通阳”“祛邪”为胸痹心痛治疗三法,临床之时,辨证施用。


刘老指出,治疗三法,补肾为主。刘老三法之中首重补肾,强调“欲养心阴,必滋肾阴;欲温心阳、必助肾阳”,“五脏之阴非此不能滋、五脏之阳非此不能发”,治疗之时多从肾入手,以肾为本,根据肾之阴阳偏衰,分别治以温肾阳、滋心阴之法,通过补肾可平衡阴阳、使心肾互济、诸邪不生,控制胸痹发作。


其次,胸痹阳微,以通为补。刘老认为,阳气以通为用,走而不守,内通脏腑,外达肌腠,上行清窍,下走浊窍,旁达四末,无所不至。只要保证阳气能够“运行不息、贯通无阻”,既可使心阳通畅、血脉充盈,通而不痛。故此,刘老提出“阳无取乎补,宣而通之”及“以通为顺”、“以通为补”的观点,临证之时常应用“宣痹通阳”之法,以恢复心之自然功能,即达“补”心目的。


另外,刘老强调要标本兼顾,佐以祛邪。刘老告诫,胸痹虽应首重补虚,但治疗之时,还应标本兼顾,佐以化痰、活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止;理气活血可致气机通畅、血行无阻、血脉得养、胸痹得解,遵此治疗,常可事半功倍,迅速见效。


刘老治疗“胸痹”遣方用药独具特色


刘老治疗冠心病,积累了丰富的用药经验,尤其重视药物配伍后的相互协同作用,形成固定的药对,临床处方常双药并书,效力倍增。


补肾对药方面,刘老常用生晒参配伍生地以益肾培元。


通阳对药方面,常用瓜蒌、薤白,源于仲景瓜蒌薤白白酒汤。刘老体会,瓜蒌性甘苦寒,功善开胸涤痰,但单独使用易伤上焦阳气,配伍薤白,辛温通阳,宣通上焦阳气,二者相合,宣通而不伤正。


化瘀对药方面,刘老多用丹参、三七配伍。


刘老在临证中,创立冠心爽合剂。该方组成为:全瓜蒌15g、薤白12g、何首乌12g、桃仁9g、红花12g、丹参12g、三七3g(冲服)。具有滋肾通阳、理气调血功效。主治:胸痹(肾阴亏虚、心阳瘀阻型)。或因年老肾亏、或因久病伤肾、或因劳累损精,肾虚则不能上承,心气失养,胸阳不振,浊阴内生,气血失调,导致胸痛频发、气短乏力、腰膝酸软、精神萎靡、口干纳少、大便微干、舌质淡紫、舌苔薄白、脉弦细、沉取无力。方中(制)何首乌为君,补肾精、滋肝血,精血互化、心脉得养;瓜蒌开胸涤痰,薤白通阳散结,二者合用为臣,痰去结散,胸阳得展;佐以丹参、三七、桃仁、红花,活血化瘀、血脉通畅。四药合用,共奏滋肾活血,通阳化浊之功。


临证之时,刘老针对患者自身情况,在冠心爽和剂的基础上灵活变化,加减用之,务求契合病机。若年老久病,肾亏严重,无力化精生气者,刘老常增以桑椹、桑寄生、太子参,以补肾填精、益气养心;若胸阳不展者,刘老辅以枳实通痹消滞,黄酒走窜血脉、扶阳宣通,以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效;若瘀血显著者,刘老选用川芎、当归、丹参,与三七伍用,活血养血,祛瘀而不伤正;若痰浊壅盛,胸中憋闷明显者,刘老则遵仲景之说,即“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之”,合用茯苓、杏仁,从而配合瓜蒌以祛胸中之痰;若胸痛剧烈者,刘老多用细辛、蒲黄、姜黄,辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉,共奏止痛之效;若伴见心中悸动、惴惴不安者,刘老取法仲景所言“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”,加以桂枝、甘草,辛温扶阳、通血脉、止悸动。刘老强调,临证之时,应知常达变,紧扣病机、灵活化裁,切忌死守成方,生搬硬套,此即白石老人所谓:“学我者生,似我者死”。


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