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——胡宪章/文 【按语：2007年，美国精神医学协会提出了“强迫症患者治疗的临床实践指南”（PRACTICE GUIDELINE FOR THETreatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder）。2013年，在此基础上，它又发布了“指南观察（2013年3月）：强迫症患者治疗指南”（GUIDELINE WATCH (MARCH 2013): PRACTIVEGUIDELINE FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH OBESESSIVE-COMPULSIVE DISORDER）。为了使更多的专业人员、强迫症患者、以及患者家属了解相关信息，更有利于强迫症患者的治疗，我将2013年的“观察”编译并连载在这个公众号。并请参照中国的强迫症治疗的专家指南。不足之处，敬请雅正】。 强迫症的治疗 强迫症治疗的研究通常将治疗有效定义为耶鲁-布朗强迫量表分（Y-BOCS）降低25%-35% 以上，或者临床大体印象-好转（Clinical Global Impressions-Improvement，CGI-I）分为1（显著好转）或2（好转）。有效情况缩写为：Y-BOCS≥25%，Y-BOCS ≥35%和CGI-I：1，2。 一、 起始治疗的选择 2007年指南推荐认知-行为治疗（cognitive-behavioraltherapy, CBT）或五羟色胺重摄取阻断剂（SRI；SSRI或氯丙米嗪）为强迫症的一线治疗。治疗的选择有赖于对多种因素的考量，这些因素包括症状特征和严重程度、与其它精神疾病是否共患（同时存在）或是否与躯体疾病共患、躯体疾病的治疗情况、认知-行为治疗的可行性、既往治疗史、目前用药情况、患者对治疗的偏好等。 在强迫症治疗方面，其它机构的指南和文献持有与2007年“指南”相似的观点。世界生物精神病学联盟召集的30为国际专家形成的共识是SSRI（选择性五羟色胺重摄取阻滞剂）类药物、氯丙米嗪和认知-行为治疗（CBT）的单独应用或联合应用都是强迫症的一线治疗方法。 2007年“指南”建议在下列情况下可采用合并治疗（合并药物或合并CBT）：对于单一用药治疗效果不理想的患者、对于与其它精神疾病共患的患者、对于想缩短SRI用药时间的患者。Foa 等（2005年）提出了更多的联合治疗方案，他们观察了12周的暴露与克制（exposure and response prevention，ERP）、氯丙米嗪、二者合并、和安慰剂。发现ERP和氯丙米嗪合并ERP的疗效最好，氯丙米嗪优于安慰剂。 （一）药物治疗 1、药物的选择 2007年“指南”指出，尽管西酞普兰和艾斯西酞普兰没有被FDA批准用来治疗强迫症，但是，SSRI类药物（氯丙米嗪、西酞普兰、艾斯西酞普兰、氟西汀、氟伏莎明、帕罗西汀、舍曲林）对强迫症治疗有相等的疗效。基于临床试验，2007年“指南”建议SSRI用量要尽可能大，以期达到更好的疗效。如，西酞普兰的常用目标剂量是40-60mg/天、常用最大剂量是80mg/天、少见最大剂量是120mg/天（注：这是针对西方人的剂量。对我们中国人来说仅供参考，不要生搬硬套）。尽管近来的研究提供了更多的西酞普兰和艾斯西酞普兰治疗强迫症有效性和高剂量耐受性的证据，但在使用时还是要谨慎（注：FDA没有批准这两个药物用来治疗强迫症）。西酞普兰有导致心电图异常（Q-T间隙延长）的潜在副作用，美国FDA建议每天使用的最大剂量不超过40mg。另外，年龄在60岁以上的患者，西酞普兰的最大用量是20mg/天。 Stein（2007年)等将强迫症患者随机分入艾斯西酞普兰10mg/天（116例）、艾斯西酞普兰20mg/天（116例）、帕罗西汀40mg/天和安慰剂（115例）治疗组，经12周的治疗结果显示药物治疗比安慰剂疗效好，每天20mg艾斯西酞普兰比每天10mg西酞普兰见效早（前者为6周；后者为16周）。Dougherty（2009年）等对27例强迫症进行的开放临床试验将患者随机分配接受20mg/天或30mg/天治疗，后者的疗效优于前者（30mg/天使患者的强迫症状严重程度下降55%，前者为37%）。但排除焦虑和抑郁后，二者间对强迫症的疗效无差异。还有一项开放临床研究（发表于2008年,Rabinowitz等）64例艾斯西酞普兰治疗4周（1周10mg/天和3周20mg/天）没有效果的强迫症患者加大剂量（33例接受35-50mg/天）。12周后，80%的患者症状严重程度下降超过25%，患者对该剂量的耐受性好。但部分患者出现性欲减退（32%）或勃起困难（38%），这与其它SSRI类药物没有区别。 2007年“指南”强调选择SSRI类药物时，顾及到药物的安全性和患者对副作用的可接受性是很重要的。在SSRI类药物中，帕罗西汀最易出现体重增加的副作用。138例强迫症患者接受6个月的氯丙米嗪（SRI药）或SSRI类药（不包括西酞普兰）治疗后两年，发现服用氯丙米嗪体重增加最大（平均2.9±2.6公斤）；而氟西汀（0.5±2.4公斤）和舍曲林（1±1.7公斤）体重增加（<> 2、药物治疗的实施 2007年“指南”指出在药物治疗的前4-6周，多数患者的症状不会得到改善，部分患者需要10-12周的治疗才能看到症状改善。2007年之后，有研究人员致力于如何使SSRI类药物对强迫症治疗的疗效出现的更早。2008年，氟伏莎明应用于临床，双盲对照研究（253例强迫症患者）结果提示，氟伏莎明控释剂在治疗后2周见效（比一般制剂见效快）。氟伏莎明控释剂剂量可相对较快地进行调整，且不改变其耐受性。 有研究人员试图合并服用其它药物来加速SSRI对强迫症疗效的出现。Onder等试用加巴喷丁（gabapentin）、Crockett等试用氯硝安定（clonazapam）来加速SSRI对强迫症的疗效，但均未获成功。用米氮平（mirtazapine）做为增效剂于SSRI合并治疗强迫症时，虽然总体疗效与单用SSRI相当，但是，其疗效出现得早。该研究比较了西酞普兰20mg/天（在能耐受副作用的情况下可用到80mg/天）合并米氮平15-30mg/天和西酞普兰合并安慰剂，合并米氮平比合并安慰剂的患者症状严重程度在治疗后6周显著降低、治疗4周有效率较高（48%对18%），但8-12周后的有效率没有区别。西酞普兰合并米氮平较少出现恶心、焦虑、失眠和性功能障碍等副作用，但体重增加比较常见（50%）。 3、药物副作用的处理 2007年“指南”详细讨论了SSRI和氯丙米嗪常见副作用和处理，并提醒应用经典、非经典（或称为第一代、第二代）抗精神病药的副作用。新的数据显示强迫症治疗中喹硫平（quetiapine）或西酞普兰的潜在副作用。 2011年，由于有报道在患者过量服用喹硫平后出现心律失常，这些患者或伴有躯体疾病、或同时服用了其它药物，因此，美国FDA要求生产厂家注明在“服用引起电解质失衡或延长QT间期的药物时”或“在可能提高尖端扭转型心动过速（torsadede pontes）和/或猝死风险时”，不要服用喹硫平。强迫症患者服用喹硫平出现心血管副作用的风险没有其他患者的风险高（注：但不是不存在）。 另外，新的数据显示患者（尤其是青少年患者）服用抗抑郁剂（包括SRI类药）有自伤或自杀行为的危险。2007年“指南”指出美国FDA在2004年发布警告（a black box warning）提醒儿童和少年期抗抑郁治疗的自杀风险，在2006年发布类似警告提醒成年早期（18-24岁）服用抗抑郁剂的自杀风险。荟萃分析的结果有不一致的结论，但仍提示用药初期阶段或增加用药剂量时，防范自伤或自杀观念是必要的。（未完待续） （胡宪章，医学博士，1984年毕业于新乡医学院，华西医科大学医学硕士，北京大学医学博士，一直致力于精神心理疾病的研究。现为旅美学者） |
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