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近期，我在一些网络平台上不断收到有人提到脚痛、腿麻、下肢冰凉的问题，还有些发来足趾或踝部溃烂发黑的触目惊心图片，问我有什么好办法。在这些病例里面，有很大比例是下肢动脉硬化闭塞症所致。部分病例，我回复他们及时找医生诊查，通过有效治疗可以保全肢体；但另外一些病例，我也只能是徒叹“奈何”，请他们及时截肢保命，继续拖下去可能就是不能承受之重了！ 如果有人出现上述那些症状，我推荐尽量早些去找介入医生咨询，及时得到有效治疗，不要把宝贵的治疗时机轻易失去了！ 下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，肢体供血不足，引起下肢麻木、冰冷感、间歇性跛行、疼痛乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病。下肢ASO常为全身性动脉硬化性疾病（如常伴有不同程度的冠心病、脑动脉硬化等）的一部分，其发病率有逐年升高的趋势。下肢ASO患者生活质量下降、心脑血管疾病风险增大，且为截肢的主要原因。 本文改编来源：中国中西医结合影像学杂志继续教育文章 1.药物治疗有限度 下肢ASO患者出现急性肢体缺血时，可表现为“6P”症：疼痛（pain）、苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、麻木（paresthesia）、麻痹（paralysis）、皮温降低（poikilothermia），全身性药物治疗疗效不佳，且有较高的出血风险。 2.手术治疗陷困境 手术取栓、血管旁路和动脉内膜剥脱术是下肢血运重建的有效方法。然而，下肢ASO患者常常年纪比较大，且常合并其他基础疾病，难以耐受较大的手术创伤，或在心理上不愿接受大创伤性的手术方式。 3.介入诊疗有优势 血管腔内介入诊疗融合了内科保守治疗和手术治疗的优势，且兼具诊断和治疗的双重意义。在对下肢动脉的狭窄或闭塞程度、范围、代偿侧支作精确而全面的评估后，能够立即转入治疗。相对于手术治疗而言，介入治疗具有创伤小、重复性强、术后恢复快、并发症少等优点，如果治疗失败也不会造成大的医源性损伤，因而逐渐成为下肢ASO治疗的主流手段。 a.白箭处为右股浅动脉起始部闭塞；b.导管鞘（粗白箭）支撑导管（细白箭）并配合导丝（黑箭）开通闭塞；c.球囊导管扩张狭窄血管（白箭所指为多处较硬的狭窄斑块，需要用力扩开）；d.介入后血管获得良好再通。 1.明确ASO诊断 对病情诊断清楚才动手，这是下肢ASO介入诊疗的必要环节。间歇性跛行或静息痛等是下肢ASO进展到一定程度后才会出现的症状，超声及CTA可作为术前筛查、评估的重要手段。然而迄今为止，DSA设备下的血管造影才是最精准的评估手段，俗称“金标准”，对指导后续的腔内治疗或手术均有重要意义。 2.重建下肢血运 开通闭塞或严重狭窄的血管，这是下肢ASO介入诊疗的中心环节。它主要是通过腔内的血栓溶解、机械再通、扩张成形等手段，快速改善下肢动脉的腔径和血流，恢复缺血组织的再灌注，防止截肢缺趾，并恢复肢体的运动功能。 3.维持动脉畅通 别把好不容易取得的成果轻易葬送，这是下肢ASO介入诊疗的后续环节。通过器械改良、中西药物应用及护理措施等，可有效地预防下肢动脉的再闭塞。 介入血管造影，血管狭窄闭塞及治疗后改善情况一目了然 1.制定严密的诊疗方案 医患双方要充分讨论，取得信任合作，备好介入器材和药物。一般首选对侧股动脉逆行穿刺，如病变血管在股浅动脉中远段及以远，常可经患侧股动脉顺行穿刺；如髂动脉病变，可选（左）肱动脉穿刺入路；经患肢远端动脉逆行穿刺则可作为顺行开通困难者的补充入路。 2.重视血管造影的应用 必须在治疗开始前进行动脉造影，对病变血管进行精准评估后才确定最终治疗方案。推荐应用下肢全长的追踪造影，辅以病变节段的一定角度造影或旋转DSA方式，以最少的对比剂用量充分了解病变血管的概况及分支方向与走行，并可通过“路径图”设定，引导后续的介入操作（特别是开通闭塞段）。在治疗的各个阶段，均应及时复查造影，以评估疗效，并引导后续的治疗进程。 3.选择适宜的具体技术 往往需要联合应用多种具体的介入诊疗技术（如经导管溶栓术、经皮血管腔内成形术、支架植入术、机械性斑块切除术等），从安全高效的角度进行合理选择，为患者带来更实际的利益。 经导管介入溶栓术，简称CDT，主要适用于下肢ASO伴有血栓形成或血栓栓塞的患者。将导管插至存在血栓的病变血管段后，通常可经导管团注10万～50万单位尿激酶先行溶栓；部分患者可配合进行血栓抽吸术，以改善疗效。CDT亦适用于介入治疗后的急性血栓形成，可经导管注入尿激酶进行溶栓，必要时需留置导管2～3 天持续溶栓。 动脉内抽出之血栓 经皮腔内血管成形术，常简称为PTA，是采用可以在血管腔内扩张的球囊导管进行的介入操作，充盈球囊后可在一定程度上恢复血管的腔径，从而恢复血流灌注。PTA是下肢ASO的主要介入技术，适用于从髂动脉直至足背动脉弓的各个节段。在导丝通过狭窄或闭塞段后，即可引入与目标血管匹配的球囊导管，连接压力泵进行扩张成形。推荐长的非顺应性球囊，控制压力为6～12 个大气压，每部位扩张1～2次，每次持续30～180 秒。 图中的黑长条就是球囊导管正在对狭窄血管进行扩张成形 血管支架如同隧道内防止塌方的支撑架。球囊扩张成形后，有时并不能完全保障血管就能够得到有效扩开，或难以保证持续再通，或者出现了影响血流的夹层，植入支架就是良好的补救手段。有时，血管的硬化广泛，腔内无法开通，只能选择内膜下开通时，植入支架也是必要的。 支架植入示意图 有是有，就是价格贵！比如：所谓的“经皮机械性血栓切除术”、“经皮机械性斑块切除术”，就是使用专用的介入器材，经导管鞘插到病变血管段（也是经皮穿刺，无须切开血管），机械性地清除血管内的血栓或斑块。对于有溶栓禁忌或者溶栓疗效不佳者，这些新型介入治疗手段能够大大地加快治疗进程。这些器材有Angiojet、Rotarex血栓清除装置，SilverHawk和TurboHawk斑块切除系统等。需要注意的是，进行斑块切除时宜配合保护伞的使用，以防斑块碎屑脱落造成远端血管栓塞。这些器材和保护伞都比较昂贵，在使用审批上可能会太过麻烦，或者根本就无法得到同意应用的批复。 介入新器材的不断研制，有力地促进了介入新技术的开展与普及。目前，切割球囊对下肢静脉移植物狭窄和膝下动脉顽固性狭窄的治疗、冰冻球囊对糖尿病患者股浅动脉狭窄治疗、药物涂层球囊对股腘动脉狭窄的治疗等都有较好表现。药物涂层支架和可吸收支架渐已成为腔内治疗的新热点，值得密切关注。 介入医生在临床治疗过程所遇到的新问题，病患者日益提高的新追求，反过来又为介入新器材的研制提供了题材和方向，相信动脉硬化闭塞症的微创诊疗之路一定会越走越宽广。 主要参考文献 [1] 中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南(上)[J].中国血管外科杂志(电子版).2015,7:145-151. [2] Patel MR, Conte MS, Cutlip DE, et a1．Evaluation and treatment of patients with lower extremity peripheral artery disease: consensus definitions from Peripheral Academic Research Consortium (PARC).[J]．J Am Coll Cardiol. 2015;65(9):931-41. doi: 10.1016/j.jacc.2014.12.036. [3] Trummer G, Brehm K, Siepe M, et a1．The management of acute limb ischemia[J]. Minerva Chir. 2010;65(3):319-328.PMID: 20668420 [4] 王深明,李梓伦.应重视急性下肢缺血的诊断和治疗[J]. 中国血管外科杂志(电子版)2012;4(2):65-71. [5] 王芳军,周伟生,温凤媚,等.中西医结合介入治疗下肢动脉闭塞性血管病[J].中国中西医结合影像学杂志2003; 1(1): 27-30. [6] Olin JW,White CJ,Armstrong EJ,et al.Peripheral Artery Disease: Evolving Role of Exercise, Medical Therapy, and Endovascular Options[J]. J Am Coll Cardiol 2016;67:1338-1357.DOI:10.1016/j.jacc.2015.12.049 [7] Karnabatidis D, Spiliopoulos S, Tsetis D,et al.Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Catheter-Directed Intra-Arterial Thrombolysis and Mechanical Thrombectomy for Acute Lower-Limb Ischemia[J]. Cardiovasc Intervent Radiol 2011.34(6):1123-1136.DOI 10.1007/s00270-011-0258-z [8] Akkus NI, Abdulbaki A, Jimenez E,et al.Atherectomy devices: technology update[J].Med Devices (Auckl). 2015; 8:1-10. doi:10.2147/MDER.S50594 [9] 谷涌泉,郭连瑞,齐立行,等. TurboHawk斑块切除治疗伴严重钙化斑块的下肢动脉硬化闭塞症２例[J]. 中国微创外科杂志2016;16(5):449-451. [10] 项以力,杨镛.球囊扩张治疗下肢动脉硬化闭塞症的研究进展[J].中国血管外科杂志(电子版)2015;7(4):306-309.
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