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胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率小于1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。多数患者对胰腺癌的诊治还是有些悲观绝望，部分MSI-H胰腺癌可以考虑PD-1抗体，那其他胰腺癌呢？今天汇总几个全球各地开展的临床试验，有积极的初步数据。 1.免疫治疗AM0010：联合化疗，疾病控制率74% 纳入21位复发难治的晚期胰腺癌患者，接受AM0010联合奥沙利铂+氟尿嘧啶治疗，19位患者疗效可评价，均为多线治疗失败的晚期胰腺癌患者：2名肿瘤完全消失，1名部分缓解，11名疾病稳定，疾病控制率74%。中位总生存时间为10.2个月，相比于历史数据5-6个月，明显延长。 2. PARP抑制剂：BRCA突变的胰腺癌 大规模样本基因检测提示，BRCA基因突变在胰腺癌患者中也并不少见，5%甚至更高比例的患者均携带有BRCA突变。因此，将PARP抑制剂单独或者联合其他药物，用于晚期胰腺癌患者的治疗，一直是近年来研究的热点。 美国约翰霍普金斯大学的Michael Goggins教授曾报道一例BRCA突变的晚期胰腺癌患者，接受奥拉帕尼联合化疗治疗后，肿瘤明显缩小，并且疗效保持了4年多，最后并非是死亡于胰腺癌。此项治疗仍有待验证，对于基因检测明确有BRCA突变的患者，在其他规范治疗失败后，也可以一试。 3. 肿瘤干细胞抑制剂Napabucasin：联合化疗，疾控率92% 此试验纳入71名晚期胰腺癌患者，其中49名患者未接受过任何治疗，22名患者已经接受过其他治疗。接受Napabucasin 240mg 每天2次联合标准化疗（白蛋白紫杉醇+吉西他滨）治疗。 结果显示，1名患者肿瘤完全消失、26名患者肿瘤明显缩小，总有效率为44%；此外还有28名患者肿瘤稳定，总的疾病控制率为92%！ 4. 透明质酸酶类似物PEGPH20：透明质酸高表达者，获益明显 纳入279名晚期胰腺癌参与的临床试验，按1：1分组，一组接受PEGPH20联合化疗（白蛋白紫杉醇+吉西他滨）；另一组只接受化疗药。231位患者疗效可评估，其中84位患者透明质酸高表达。在这84位志愿者中，PEGPH20联合化疗，相比于单独的化疗，优势明显：有效率是46% vs 34%，中位无进展生存期为9.2个月 vs 5.2个月。常见副作用是：外周水肿、肌肉痉挛、中性粒细胞减少、肌肉疼痛等。 虽然胰腺癌恶性程度高，但是多项临床研究都在进行，在求助医学的同时，患者要树立信心，为战胜疾病做好心理准备。 胰腺癌 概述 胰腺癌（cancer of pancreas）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌约60%-70%以上位于胰头，其次为胰体及胰尾，约占30%。肿瘤为实质性团块，常位于胰腺深部。 根据胰腺癌的组织来源主要分为三类：1.导管腺癌，发生于导管上皮，约占90%。2.腺泡细胞癌，占9%。3.胰岛细胞癌，发生于胰岛细胞，占1%，多发于胰腺体尾部。 病因 1、吸烟 调查显示吸烟者胰腺癌的概率较不吸烟者高出1.5倍，吸烟量越大则发生胰腺癌的机会越高。 2、饮食因素 过量摄入动物蛋白、脂肪可使胰腺导管细胞更新加速，且对致癌物质敏感性增强；长期饮酒可导致慢性胰腺炎，可能和胰腺癌的发生有关；嗜咖啡者发生胰腺癌的机会也较多，但未得到进一步证实。 3、糖尿病、胰腺癌家族史 糖尿病与胰腺癌的关系尚不明确，但因为胰腺癌患者常有血糖增高或糖耐量异常，对糖尿病的患者应注意排除同时存在胰腺癌的可能性。 临床表现 1、黄疸 据中国医学科学院肿瘤医院的报道，21%的胰头癌患者，黄疸是首发症状。胰腺癌的黄疸并非真正无痛性的，随着胆道内压的不断增高，绝大多数患者都会不同程度出现上腹胀痛，特别是进食后胆汁的分泌，症状可明显加剧。患者皮肤黄染由浅而深，严重时成无光泽的深灰黄色，由于胆盐的刺激，皮肤瘙痒，形成抓痕。 2、腹痛 是胰腺癌最常见的症状，约60%以上患者为首发症状。腹痛的特点是部位较深，定位不明确，以上腹部最多见。 3、肝及胆囊肿大 由于胆道梗阻，淤胆而引起肝脏明显肿大，约有半数患者可触及肿大的胆囊，多呈囊样感，表明平滑，少有压痛，随梗阻时间的延长，可出现肝功能持续受损。晚期患者常可并发胆道感染，出现热、疼痛等症状。 4、腹部包块 由于胰腺部位较深，原发癌又较小，故此肿块不易摸到。若能触及，一般肿块多较坚硬，边界不清，无压痛。但有时扪及肿块往往是转移肿大的淋巴结。无论如何，一旦扪及肿块，不论原发灶或转移灶多表明病程已属晚期。 5、其他症状 胰腺癌患者在发病过程中约90%以上出现消瘦和体重减轻症状。另外胆道梗阻严重时常可出现发热、肢体浮肿、腹水、呼吸困难等症状。当胰体、胰尾癌侵及或压迫脾静脉时，可见脾大。 6、转移和扩散途径 胰腺癌局部扩散可侵犯胃窦、十二指肠、肠系膜根部、胆总管、胰腺后软组织。 胰尾癌可浸润到空肠曲部、结肠及其系膜、脾脏。 远处转移以肝脏和腹膜多见，一般视为手术禁忌证；血管侵犯多累计门静脉、肠系膜上动脉、腔静脉。 浸润胰外神经丛是可引起顽固性剧烈腰背部疼痛。沿神经丛扩散是胰腺癌较为特殊的转移方式。 辅助检查 1、实验室检查 早期无明显改变，随着病情发展，可表现阻塞性黄疸，血清胆红素持续增高，严重时可达30mg/L；血清淀粉酶和脂肪酶升高，部分患者血糖尿糖升高。晚期患者，血浆蛋白数值降低，白、球蛋白比例倒置。 有关胰腺癌肿瘤标志物的检测目前已有20中，其中 CA19-9诊断价值最高。CA19-9诊断胰腺癌的敏感性为79%-81%，特异性82%-90%。CA19-9水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段，其次为CEA、CA50及CA242等，联合应用有助于提高诊断的敏感性及特异性。约3%-7%的胰腺癌病人为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CA19-9，故此类胰腺癌病人检测不到CA19-9水平的异常。某些良性疾患所致的胆道梗阻及胆管炎，亦可导致病人CA19-9水平的升高，故在黄疸缓解后检测CA19-9更有意义。 2、影像学检查 1）腹部超声 作为筛查手段，其可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响，敏感性及特异性不高，诊断价值有限。 2）胰腺CT 是疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹部行对比剂加强扫描，包括薄层（＜3mm）、平扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系。 3）胰腺MRI（pancreatic protocol MRI） 与CT同等重要，参数要求同上。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。 4）PET/CT检查 其不可替代胰腺CT或MRI，作为补充，在排除及检测远处转移方面具有优势。对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CA19-9 显着升高的病人，推荐应用。 5）X线检查 胰头癌可显示十二指肠肠曲增宽，或十二指肠受压变形，肠腔狭窄及幽门部受压等征象。 6）内镜超声（EUS） 为CT及MRI的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及淋巴结转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，敏感性及特异性优于对肠系膜上动脉的检测。EUS的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。 3、腹腔镜探查 不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的病人，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹探查。 4、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP） 在胰腺癌中仅提供间接征象，但具有很高的灵敏度，尤其在小胰腺癌的诊断中有一定价值。常在B超、CT检查未阴性或可疑时用ERCP作出诊断。由于ERCP有引起急性胰腺炎的潜在危险，故一般不作为胰腺癌影像学检查的首选方法。 5、数字减影血管造影（DSA） 对小于2cm胰腺癌的诊断正确率为80%以上，但血管造影毕竟是一种创伤性检查，目前多用于术前判断肿瘤的可切除性。 6、经皮肝穿刺胆道造影（PTC） 用于胰头癌伴阻塞性黄疸时，可显示肝内、外胆管扩张。 分期 TNM及病理分期系统（AJCC第7版） T-原发肿瘤 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌（包括PanIN-3) T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm T3 肿瘤浸润至胰腺外 T4 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉 N-区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结有转移 M-远处转移 M0 无远处转移 M1 远处转移 分期 0期：Tis N0 M0 ⅠA期：T1 N0 M0 ⅠB期：T2 N0 M0 ⅡA期：T3 N0 M0 ⅡB期：T1，T2，T3 N1 M0 Ⅲ期：T4 任何N M0 Ⅳ期：任何T 任何N M1 治疗 1、手术治疗 由于胰腺癌早期诊断率低，根治性切除率不高，5年生存率不足4%，故目前胰腺癌的治疗主张手术、放疗、化疗、内镜治疗、生物治疗、对症及支持等综合治疗。 迄今，尽管胰腺癌术前确诊时间多在出现症状后4个月，病情多至晚期，手术困难且预后不良，但手术治疗仍是本病最有效途径。而早期手术至关重要。 手术适应症：对于出现上消化道症状的中老年人，任何一种影像学诊断发现胰腺有不明性质的肿块时；对于阻塞性黄疸，可疑胰腺癌患者，在充分考虑到患者手术可耐受的前提下都应当积极争取早日手术探查。此外，临床及各种检查均已证明胰腺癌，并有广泛转移者，为减轻黄疸等症状，在非侵入性或微创治疗无效的情况下也可考虑姑息手术。 1）根治性切除 根治术包括探查、切除及重建3个步骤。 2）姑息性手术 对于手术不能切除的晚期胰腺癌患者，可行姑息性手术，目的是为了解决或减轻阻塞性黄疸及胰管梗阻或胃十二指肠梗阻，减轻疼痛。 2、辅助治疗 胰腺癌至今仍缺乏公认的被广泛采纳的辅助治疗方案。但总体上包括了放疗（包括粒子置入）化疗（包括区域灌注）、生物治疗、激素治疗、热疗、冷冻及中医中药等多种手段。 1）化疗 胰腺癌是对化疗药物低敏感的肿瘤，鉴于手术治疗的低切除率，且预后不良。人们一直以来都在寻找有效的药物，目前5- 氟尿嘧啶（5-FU）及吉西他滨仍被公认有明确疗效，并作为晚期胰腺癌的一线药物。同时，在联合方案中亦有多西紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、伊利替康和草酸铂的联合化疗方案，亦取得较好效果，在临床随机、双盲、对照试验结果公布之前以吉西他滨为基础的联合化疗仍为胰腺癌治疗的标准化疗方案。2015年10月22日，FDA批准了伊利替康脂质体注射液与氟尿嘧啶、亚叶酸联用，用于治疗经吉西他滨为基础的化疗后病情进展的转移性胰腺腺癌病人。 2）放疗 放射治疗能暂时性抑制肿瘤细胞的增殖，缓解症状。通过术前放疗来提高手术切除率或根治率，减少复发率，但目前尚缺乏术中放疗有益的可靠证据，同样，术后放疗效果也存有争议。另有研究表明缺乏化疗联合的放疗方案对治疗并无帮助。随着新技术的拓展，如三维立体放疗、放射性粒子植入术等在胰腺癌的治疗中扮演着越来越重要的角色。 3）免疫治疗及内分泌治疗 常用于一些中、晚期患者，以减轻症状，改善生活质量，常用的免疫治疗有IL-2加TNF,IL-2加LAK细胞等。近年来一些研究发现胰腺癌组织中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、PNA和Con-A表达有关，故对ER、PR和（或）PNA，特别是ER水平异常增高者，根据情况给予雌二醇治疗，可能有一定作用，但尚待进一步研究。 4）对症治疗及中医中药治疗 多数胰腺癌患者都伴有不同程度的疼痛、营养不良、代谢紊乱及器官功能损害的并发症。所以，对症及支持治疗特别是在晚期患者显得十分重要。适当的营养支持，纠正代谢紊乱，维护重要器官的生理功能、有效的止痛措施对于改进整体治疗效果都具有积极作用。中医治疗一般用于胰腺癌根治术后或晚期患者，以疏肝理气、健脾利湿、解毒抗癌、活血化瘀、软坚散结为主，在临床观察中有一定疗效。 护理 1、手术前后护理 胰腺癌手术前需给予高糖类食物、高蛋白质、多种维生素，低脂肪饮食，保持术前良好的营养状态。有黄疸者术前静脉补术维生素K，以改善凝血机制。胰腺癌病人长期食欲不佳，严重者不能进食，手术前后需要完全胃肠外营养（TPN）支持补充营养。因黄疸引起皮肤瘙痒，嘱病人常用温水沐浴，并穿柔软棉、丝织内衣。 手术后完全胃肠外营养（TPN）能有效改善病人的负氮平衡，促进蛋白质合成，减少胰液分泌，可促进吻合口及切口愈合，并减少并发症。即使出现胰瘘或胆瘘，经TPN治疗后，大多数在数周后自行愈合。 2、日常饮食护理 胰腺癌日常应进食易消化、高维生素、低脂肪的均衡膳食，脂肪摄入原则是能消化吸收就适量增加些，不能消化吸收或出现腹泻，进餐后疼痛加剧，均应减少脂肪的摄入，可以配合多酶片、胰酶片等，有帮助消化的作用。 膳食多样化，关注体重变化，维持理想体重；由于胰腺功能和肝脏解毒功能受影响，应尽量少用含有食品添加剂和高残留农药的蔬果，多选用有机非转基因的有机食物。 如果肿瘤破坏胰岛，使分泌胰岛素的能力减退，出现糖尿和血糖高，此时，除给予降糖药物治疗外，饮食上需要遵循糖尿病饮食原则，禁食纯糖及糖加工食品，控制胆固醇摄入，多选用高纤维饮食，控制血糖。 当胰腺癌并发胰腺炎时应禁食，恢复饮食后，应先进食不含脂肪的高碳水化合物的清流食，如果汁、藕粉、米汤、菜汁、绿豆汤等，禁食浓鸡汤、浓鱼汤、肉汤、牛奶、豆浆、蛋黄等刺激胃液、胰液分泌的食物。 凡是刺激胰液分泌的高脂肪食物如肥肉、鸡皮、鸭皮等都要尽量少吃，一些含细纤维的菌类、蔬菜和水果如香菇、姬松茸、白菜、西红柿、香蕉、樱桃、雪梨、草莓等有利于胆汁、胰液外流。 预防 1、戒酒 尽管目前对饮酒是否会引起胰腺癌尚无定论，但是减少饮酒，尤其少饮和不饮高酒精含量饮料可避免发生胰腺炎，也可能会避免或减少发生胰腺癌的可能性。此外，要避免吸烟、饮酒和摄入高脂肪、高蛋白质饮食的综合作用。 2、戒烟 尤其要教育青少年不吸烟。每天吸烟量和烟龄长短与胰腺癌发生成正相关，从少年时期即开始吸烟者更易患胰腺癌。 3、提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食 Gold等发现新鲜水果和蔬菜可预防胰腺癌的发生。Correa等在洛杉矶所作的调查也表明：水果或橘汁(含维生素C)能显着减少胰腺癌发生率。Farrow和Davis的研究则认为：水果、蔬菜和维生素A、C与胰腺癌的发病率无关，而增加钙的摄入则可减少发生胰腺癌的几率，尤其是对65岁以上的男性作用更明显。有资料表明：大量增加饮食中糖类的比重所致的高热卡饮食与胰腺癌的发生成正相关，而长期进高纤维素饮食则与胰腺癌的发生成负相关。此外，要减少咖啡的消耗量，尤其要避免饮用去咖啡因咖啡。 4、减少环境致病因素 良好的环境因素对预防胰腺癌具有重要作用。应减少或避免接触放射性物质，对从事放射性工作的人员应采取良好的防护措施。应减少病毒感染的机会，尤其是流行性病毒感染。避免长期接触与胰腺癌发生有关的物质，如某些金属、焦炭、煤气、石棉、祛脂剂、β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺等，并尽可能采取良好的防护措施。 5、减少或防止相关性疾病发生 为减少胰腺癌的发生，应采取相应措施防止发生糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症。提高妇女卫生保健工作，避免多次流产、卵巢切除和子宫内膜增生等疾病。及时纠正各种内分泌紊乱。 6、普查和筛查 对40岁以上正常人群普查可以早期发现胰腺癌。普查手段日前可依靠CA19-9单克隆抗体，其特点为敏感性高，胰腺癌的阳性率可达90%以上，故对CA19-9单克隆抗体阳性患者应定期复查。首先作B超诊断，必要时作ERCP、EUS等深入检查，发现胰腺肿块者可作B超引导下经皮细针穿刺活检，常规检查阴性者作EUS常可发现小胰癌。对有胰腺癌家族史者，更应定期查CA19-9和B超。（文章转自香港特区肿瘤中心） |
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