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房速室速室上速,辨别秘籍在这里

2018-12-18  舒HUANLIA...

心动过速是临床上比较常见一种心律失常,在急诊和重症监护室尤为多见。心动过速的类型繁多,相互之间鉴别有时候并不容易,许多临床医生面对此类心电图时往往无从着手。实际上,只要理解了各型心动过速产生的机制,按照一定的规则逐步分析,牢记标志性的心电图特点,准确区分各种类型的心动过速也并非难事。

总原则:遇到心动过速即心率 >100 次/分,首先要看节律是否规整,然后看 QRS 波宽不宽,具体分析如下:


节律规整+窄 QRS 波      

这种情况首先可以排除心房颤动、房扑伴不等比例的房室传导、多源性房性心动过速和室性心动过速。接下来重点要看有没有 P 波?以及是什么样的 P 波?

1. 有 P 波      

窦性 P 波:窦性心动过速。P 波电轴和形态正常;心率 100~180 次/分;P 波的幅度常增高,PR 间期常随心率的增快而缩短(图 1)。


图1  窦性心动过速      

有时因心率过快,P 波隐藏在 T 波里呈「驼峰」样(图 2A、2B)


图2  P 波隐藏在 T 波里呈「驼峰」样(A);‖ 导联示 T 波有切迹,为 P 波和 T 波重合所致(B)     

窦性心动过速的常见原因:① 生理性应激, 如运动、焦虑、疼痛、发热、贫血、血容量不足、低血压、低氧血症;② 高碳酸血症、酸中毒;③ 心肌缺血/心肌梗死、心肌炎;④ 心力衰竭:心率增加可以是失代偿期或预后不良的首发症状;⑤ 肺栓塞:窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心律失常;⑥ 内分泌改变,如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进;⑦ 药物:咖啡因、酒精、尼古丁、可卡因、沙丁胺醇及其他 β 受体激动剂、儿茶酚胺、阿托品、氨茶碱。

2. 无 P 波或 P 波不易辨认 

可能是阵发性室上性心动过速或以固定比例房室传导的心房扑动。

(1)阵发性室上性心动过速    

包括房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速。AVNRT 和 AVRT 最为常见,约占 90%,二者基本心电图特点为:节律规整的窄 QRS 波心动过速。具体区分依赖 P' 波和 QRS 的相对位置关系,最终鉴别区分需要行心内电生理检查。

① 房室结折返性心动过速(AVNRT)      

AVNRT 是临床最常见的阵发性室上性心动过速,心脏激动起源于房室结,兴奋在房室结反复传导折返所致。由于冲动几乎同时激动心房和心室,逆行的 P' 波紧挨着 QRS 波,可隐藏在 QRS 波群中或出现在之前或之后,不易辨别(图 3),约 2/3 患者不出现明显的 P' 波,1/3 P' 波出现在 QRS 波之后,极少数在 QRS 波之前。


图 3  AVNRT 与 AVRT 传导通路示意图          

AVNRT 中逆行的 P' 波可造成伪 S 波(图 4A 中 II、III 导联)和伪 R 波(图 4A 中 V1导联)的出现,这与正常窦性 QRS 波形成鲜明对比(图 4B),此为与 AVRT 的鉴别点。

图 4  AVNRT 伪 S 波和伪 R 波(A);正常窦律 QRS 波(B)     

由于冲动几乎同时激动心房和心室,逆行 P' 波非常靠近 QRS 波,故 R-P' 间期 <P'-R 间期,且 R-P' 间期 <70 ms;可伴有继发性 ST 段下移,T 波倒置改变。


图5  AVNRT 典型心电图    

② 房室折返性心动过速(AVRT)

AVRT 是激动在房室之间存在的旁路径传导,P' 波不易辨别。

房室旁路径传导的本质是胚胎期心脏发育时,房室之间的纤维分隔不全,导致有残存的心肌束通过纤维隔;旁路与其他心肌组织一样,具有兴奋性和传导性,分为顺向 AVRT(图 6A)和逆向 AVRT(图 6B)。

图 6  顺向AVRT(A)和逆向 AVRT(B)     

由于 AVRT 时冲动先激动心室后激动心房,逆行 P' 波紧跟在 QRS 波之后,但不融合在 QRS 波之中,即 P' 波与 QRS 波是相对分开的(此为与 AVNRT 鉴别点),但可与 T 波有重合(图 7)   


图 7  AVRT 逆行 P' 波      

P' 波的特点:在 ‖、Ⅲ、aVF 导联出现倒置宽大的 P' 波(图 7、图 8)。P' 波逆向、宽大是因为旁路介导的冲动逆向右心房传导(顺向 AVRT)所致。

由于 AVRT 时冲动先激动心室后激动心房,故 R-P' 间期较 AVNRT 长,R-P' 间期 <P'-R 间期,且 R-P' 间期 >70 ms;可伴有继发性 ST 段下移,T 波倒置。


图 8  AVRT 典型心电图      

③ 房性心动过速(AT)      

房性心动过速(AT)伴等比例房室下传(2:1,3:1)时的心律,QRS 波也是规整的,心率为 100~250 次/分。

AT 与窦性心律不同的主要是 P 波:

a. 由于房性心动过速时激动顺序依然为先激动心房后激动心室,故 P' 波在 QRS 波前,但也可隐藏在其中不易辨别,在 ‖、Ⅲ、aVF 导联倒置,aVR、V1 导联直立;

b. 相对 AVNRT 和 AVRT 来说,R-P' 间期>P'-R 间期,且 R-P' 间期 >120 ms(与 AVNRT 和 AVRT 鉴别);

c. P' 波之间有等位线、P' 波存在 QRS 脱漏,都提示 AT 可能性大。


图 9   AT 典型心电图

(2) 心房扑动     

房扑时由于致病性电冲动沿着一个环路折返,因此产生缓慢(相对房颤,见后)、规律和单一形态的 F 波(锯齿波、房扑波);F 波频率 250~350 次/分,通常以固定比例房室传导(2:1 = 150 次/分;3:1 = 100 次/分;4:1 = 75 次/分)(图 10)。


图 10  房扑伴 3:1 房室传导典型心电图      

F 波在 ‖、Ⅲ、aVF 导联呈负向波,无等电位线,在 V1、V2 导联呈正向波;QRS 波规则,部分 F 波重叠在 QRS 波、ST 段或 T 波中不易识别;可导致 QRS 波、ST-T 变性,引起类似室内传导延迟和/或心肌缺血改变(图 11)。


图 11  房扑伴 2:1 房室传导典型心电图      

房扑少见类型中,F 波在肢导联不显眼而仅见于胸导联 V1~V3 上(图 12)。


图 12  箭头示 V1 导联上的 F 波      

房扑合并完全性心脏传导阻滞时,可出现交界性或室性逸博心律。伴有完全性心脏传导阻滞和交界性心动过速时应考虑洋地黄中毒。

房扑的常见病因:二尖瓣病变、器质性心脏病、高血压、搭桥术后、心肌梗死、肺栓塞、缺氧、COPD、房间隔缺损、WPW 综合征、酒精刺激等。


图 13  房扑伴 4:1 房室传导典型心电图      


图 14  房扑伴 2:1 至 4:1 房室传导典型心电图       

节律不齐+窄 QRS 波      

1. 多源性房性心动过速(MAT)

MAT 被认为是频发房性早搏和心房颤动/扑动之间的一种过渡性心律失常。P 波有三种或三种以上形态;PP 间期和 PR 间期不同;P 波可被阻滞(即 P 波后没有 QRS 波),如图 15 中箭头所示。


图 15  多源性房性心动过速

MAT 常见病因:肺心病(最常见)、COPD、缺氧、器质性心脏病、心力衰竭、术后、脓毒症、肺水肿。

MAT 与房颤的区别:房颤无等电位线,而多源性房性心动过速有明显的等电位线和 P 波。


图 16  多源性房性心动过速典型心电图     

2. 心房颤动(AF)     

房颤时由于其致病性电冲动沿着多个环路折返,P 波消失,产生快速且大小、振幅、间距和方向均不一致的 f 波(图 17),在 V1、V2、‖、Ⅲ、aVF 导联易见;心室节律明显不规则(当基线起伏波动不明显时的重要推断),频率在 100~180 次/分。


图 17 心房颤动      

房颤时如果 RR 间期规则:① 可能存在二度或三度房室传导阻滞;② 洋地黄中毒时由于完全性心脏阻滞伴交界性心动过速,从而导致 QRS 波规则。

房颤时如果心室率大于 200 次/分,QRS 波时限大于 0.12 s,应考虑 WPW 综合征。


图 18  心房颤动典型心电图     

QRS 波宽大  

此时考虑为室性心动过速(VT)。室性心动过速是 3 个及 3 个以上的连续室性期前收缩,频率超过 100 次/分。

VT 的常见病因:器质性心脏病;低钾血症/高钾血症;低氯血症/酸中毒;药物(洋地黄中毒、抗心律失常药、吩噻嗪、三环类药物、咖啡因、乙醇、尼古丁);二尖瓣脱垂;偶尔可见正常人。

VT 分根据持续时间为连续性或非持续性,根据波形分为单形性或多形性(表 1)。

表 1 室性心动过速的分型      

1. 单形性室性心动过速(Monomorphic VT):QRS-T 波形完全相同(图 19)。


图 19  单形性室性心动过速

心室夺获(Capture beat):指心房下传的激动发生在心室搏动之前,表示全部的 QRS 波均为竞争性心房激动波引起的心室激动,有助于支持持续性室速的诊断(图 20、图 22)。


图 20  心室夺获   

室性融合波(Fusion beat):指心房下传的激动与 VT 的 QRS 波同时发生,有助于支持持续性室速的诊断(图 21、图 22)。


图 21  室性融合波

房室分离(AV dissociation):宽 QRS 波心动过速时有房室分离现象是室性心动过速的特异性标准(图 22 箭头所示)。但由于 QRS 的连续出现,P 波经常被掩盖而导致难以辨认,重点观察 ‖ 和 V1 导联,P 波相对容易发现。


图 22  单形性室性心动过速典型心电图    


图 23  单形性室性心动过速典型心电图

关于单形性室性心动过速的几个要点:

①  单形性室性心动过速可发生在结构正常的心脏,也可发生在有任何器质性心脏患者;

②  室速的临床症状主要取决于心室率和心脏收缩功能,症状包括心悸、气短和头昏;

③  发生在陈旧性心肌梗死患者的单形性室性心动过速,常由绕心肌瘢痕组织的折返机制引起,而并非由急性心肌缺血造成。如无其他症状,此类患者不必看做「急性冠脉综合征」处理;

④  持续性的室速发作时出现心输出量减少及心肌需氧量增加,导致需氧性缺血和变性,最终发展为室颤,因此,出现持续性室速的患者应考虑直流电复律治疗;

⑤  有器质性心脏病的患者出现持续性室速是安装植入型心律转复除颤器(ICD)的治疗指征。

2. 多形性室性心动过速

临床上分为 QT 间期延长和非 QT 间期延长两种类型。QT 间期延长是尖端扭转性室速(torsades de pointes , TdP)的基本病因,可以是先天性或获得性,主要表现为 QRS 波与波之间在振幅和极性上不相同;非 QT 间期延长细分为急性缺血型和非缺血的集合体(儿茶酚胺敏感性室速,很少见)。

多形性室速发生在 QT 间期延长时叫做尖端扭转性室速,特点为 QRS 主波的方向逐渐变化,在同一导联中的振幅形态类似于一个纺锤轴,可分为非持续性(图 24)和持续性(图 25)。


图 24  非持续性多形性室速      


图 25  持续性多形性室速      


图 26  多形性室性心动过速心电图

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心室拖带鉴别室上速及房速


窄QRS波室上性心动过速(SVT)最常需要鉴别的类型是房速、房室结折返性心动过速、间隔部顺向性房室折返性心动过速。于SVT发作时进行心室拖带,根据最后一个心室刺激后的心房反应是A-A-V还是A-V模式可用来鉴别房速。


原理:心室起搏拖带室上性心动过速时,逆传房波经过的途径不同。

1.房速发作时心室起搏,激动经房室结逆传产生逆传房波(A波),这个逆传A波不可能在这么短时间内再次顺传激动心室;如房速不终止,房速的A波可以经房室结下传,所以表现为A(逆传的)-A(房速的)-V的反应模式 (图A)。

2.对于房室折返和房室结折返性心动过速,逆传A波经旁路或房室结另一不应期短的径路逆传心房激动A波,再从房室结或不应期长的径路顺传激动心室,表现为A(逆传的)-V的反应模式(图B)。


起搏位置:右室心尖或基底部,推荐基底部,但注意避开室间隔前基底部,因为前间隔基底部容易夺获希氏束。

方法:在右室心尖或基底部以短于心动过速周长20-30ms的周长进行起搏拖带,并保证每一起搏的V波均能逆传产生A波,也就是必须室房1:1逆传,这一点非常重要。否则可产生假性A-A-V反应模式(图C) 或者假性的A-V反应模式(图D)

注意:

1.当室上速发生是由不典型旁路或逆传的VA是经过较慢的径路逆传产生时(慢旁道产生的AVRT,快慢型AVNRT,慢慢型AVNRT)可导致假的A-A-V反应,这时第一个A波由倒数第二个心室刺激的V波逆传产生,第二个A波由最后一个心室刺激的V波逆传产生而表现为类似房速的反应现象,所以只有心室刺激后的第一个A波由最后一个心室刺激V波逆传产生,才是真正的A-A-V反应。鉴别要点:如A-A-V的A-A间期等于起搏周长要考虑假性A-A-V反应(图E)。

2.His束电极很重要,如果His电位在A-A-V中的第二个A波之前,可以除外房速,为假性A-A-V反应(图F)。


漫话心律失常:那些「不正经」的室速与室上速

众所周知,心动过速可以根据起源点高低分为室上性心动过速和室性心动过速,也可以根据 QRS 波的宽窄分为窄 QRS 波心动过速和宽 QRS 波心动过速。室上性心动过速常为窄 QRS 波心动过速,室性心动过速常为宽 QRS 波心动过速,但也存在不按套路出牌者,我们称之为「不正经」的心动过速,即宽 QRS 波的室上性心动过速和窄 QRS 波的室性心动过速。


宽 QRS 波性室上性心动过速 


图 1 室上性激动传达心室的两类通路:A 正常的传导通路;B 异常的传导通路


首先看上图,室上性激动传导到心室,无非通过正常的房室结-希氏束-心室通路(图 1A),或异常的旁路-心室通路(图 1B)。如室上性心动过速经正常的通路传导至心室,若产生宽 QRS 波心动过速,一定发生了差异性传导或束支传导阻滞。若室上速通过异常的通道即旁路传导至心室,因提前激动心室,缓慢除极,自然导致了宽 QRS 波心动过速。因而,室上性宽 QRS 波心动过速可分为差异性传导、束支传导阻滞、旁路等几类。


1. 室上速伴差异性传导


如室上性心动过速频率较快,快到心动过速周长短于右束支或左束支的不应期,就会发生相应束支的传导阻滞,而呈现右束支或左束支传导阻滞的图形或介于两者之间的非特异性室内传导阻滞图形。此时的「传导阻滞」并非病理性,而和心动过速的快频率相关,为功能性的传导阻滞,称为差异性传导。常见的窦性心动过速、房性心动过速、房颤、房扑、房室结折返性心动过速等均可合并差异性传导,表现为宽 QRS 波的室上性心动过速。图 2 示房速伴右束支差异性传导,图 3 示房扑伴室内差异性传导。


图 2 房速伴「右束支阻滞」图形,PR 间期明显延长



图 3 房扑伴室内差异性传导。图 A 示房扑伴 1:1 房室传导,QRS 波明显增宽。图 B 示房扑伴 2:1 至 4:1 房室传导,仍存在室内差异性传导,QRS 仍增宽


2. 室上速伴传导阻滞


同样,如差异性传导持续存在,去除快速心律的前提,差异性传导仍存在,即持续性的差异性传导,我们称之为传导阻滞。导致 QRS 波增宽的束支传导阻滞包括右束支传导阻滞、左束支传导阻滞及室内传导阻滞等。传导阻滞和差异性传导单从心电图无从鉴别,常需结合患者有无心肌病、心梗、有创心内检查等病史,如存在上述危险因素,且传导阻滞持续存在,常为真正的传导阻滞。如无上述危险因素,且传导阻滞仅出现于心率增快时,常为差异性传导。图 4 示室上速伴束支传导阻滞导致的宽 QRS 波心动过速。



图 4 室上速伴束支传导阻滞导致 QRS 波增宽


3. 室上速伴旁路前传


如室上性心动过速通过旁道前传,会提前激动心室肌,产生缓慢除极,从而导致宽 QRS 的心动过速。典型的情况是房颤伴预激前传和逆钟向型房室折返性心动过速。


(1)房颤伴预激前传:此时表现为 QRS 波增宽,但 RR 间期绝对不齐,QRS 波宽度因预激程度不同也呈现「动态」变化,RR 间期的绝对不齐提示了心律的紊乱,即基础的房颤心律,QRS 增宽提示了存在预激,其宽度的变化提示了预激程度在变化。


图 5 房颤伴预激,宽 QRS 波,RR 间期绝对不齐,QRS 宽度不断变化


(2)逆钟向型房室折返性心动过速:如图 6,即通过旁路前传,房室结逆传形成折返性心动过速,因前传经旁道,也表现为宽 QRS 波室上性心动过速,见图 7。


图 6 逆钟向型房室折返性心动过速



图 7 逆钟向型房室折返性心动过速简图


窄 QRS 波性室速


相对于宽 QRS 波室上速的复杂情况,窄 QRS 波的室速相对简单得多。如室速起源于正常心室肌内,心室肌处于特殊传导系统之外,其后续传导不能进入特殊传导系统的公路,因而传导缓慢,表现为宽 QRS 波心动过速,起源自右心室的室速 QRS 相对左室者更宽。如室速呈现窄 QRS 波,提示其起源自特殊部位,即传导系统内,如希氏束、束支内等,因其冲动发出后可沿特殊传导系统快速播散,故而虽为室速,却呈现窄 QRS 波心动过速,除部分表现为明显房室分离等,单从心电图常常难以和传统室上速等进行鉴别,常需借助有创电生理检查。


小结


了解各类常见心律失常的常见心电图表现,同时掌握各种特殊心律失常的心电图表现,融会贯通,交相辉映,在枯燥中琢磨乐趣,才能使自己不断提高,更进一步。

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