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选自：肿瘤研究与临床,2018,30( 3 ): 211-214. 子宫颈癌常发生于子宫颈阴道部或移行带部位的鳞状以及柱状上皮细胞汇合处，属于典型的恶性肿瘤。近年来，全球子宫颈癌整体的发病率有上升趋势，且年龄日趋年轻化[1]。我国每年新确诊的子宫颈癌患者约10万例，约占全球新发总病例的20%[2]。子宫颈癌的治疗，需要根据临床分期、患者年龄、生育要求、身体状况、医疗技术水平及设备条件等，综合考虑制订适当的个体化治疗方案。 1 子宫颈癌手术治疗 早期子宫颈浸润癌（ⅠA~ⅡA期）的患者，适合手术治疗。（1）ⅠA1期：无淋巴脉管间隙浸润者行筋膜外圈子宫切除术，有淋巴脉管间隙浸润者按ⅠA2期处理；（2）ⅠA2期：行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；（3）ⅠB1期和ⅡA1期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样；（4）ⅠB2期和ⅡA2期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术和腹主动脉旁淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术。也可采用新辅助化疗后行广泛性子宫切除术，减少并发症的发生；（5）未绝经、<>A1期可行子宫颈锥形切除术；ⅠA2期和肿瘤直径<2>B1期，可行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术[3]。 2 子宫颈癌手术途径 2.1 经阴道广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术 经阴道子宫颈癌根治术相比于经腹腔子宫颈癌根治术有如下优点：手术耗时短、术后并发症发生率较低，术后患者易于恢复；缺点：很难实施淋巴结清扫术[4]。通常经阴道广泛子宫切除术只适用于癌变部位直径<2> 2.2 经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术 经腹广泛子宫切除术和经阴道广泛子宫切除术相比，操作比较容易，且适用于因阴道畸形、狭窄、炎症者。经腹广泛子宫切除术伴盆腔淋巴结清除术应用于癌变直径>2 cm的ⅠB1期子宫颈癌患者，术中病理活组织检查发现淋巴结转移的可能性较大，应进一步采用广泛性子宫切除术和（或）术后辅助放化疗[5]。 2.3 全腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术 研究者对经腹腔镜子宫颈癌根治术及盆腔腹主动脉旁淋巴结切除术进行了规范和普及，解决了以往子宫颈癌根治术中必须备齐两套手术器械，术中不得不对患者体位做出调整的问题[6]。有研究者尝试对腹腔镜和传统开腹两种不同的术式进行对比，发现失血量、住院天数等有一定的优势，且术中及术后并发症的发生率差异无统计学意义。 2.4 机器人广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术 2010年，Sert第一次尝试实施机器人手术。O'Neill等[7]研究表明，通过对机器人、腹腔镜以及传统开腹3种不同的术式进行前瞻性对比，结果发现3组患者围术期并发症的发生率和淋巴结切除率差异均无统计学意义（P>0.05）。机器人究竟能对子宫颈癌患者取得何种远期疗效，临床尚不清楚。但应用价值与前景很明朗。 3 子宫颈癌手术范围的改变 3.1 保留生育功能 早期子宫颈癌患者的5年生存率为88%~97%，很多患者均对生育有较高的要求。保留生育功能的术式有下列几种：子宫颈冷刀锥切术；腹腔镜下阴式根治性子宫颈切除及盆腔淋巴结切除术；经腹行根治性子宫颈切除及盆腔淋巴结切除术[8]。术式的选择应当综合考虑患者年龄、肿瘤直径大小等因素，施行个体化诊疗方案，安全性仍是首要因素。 3.2 保留卵巢内分泌功能 为保留子宫颈癌患者的卵巢内分泌功能，目前常用的方法是卵巢移位，即对卵巢进行上移，使其处于术后放疗野外。针对年轻群体，卵巢移位术可能会延缓更年期综合征的提前出现，改善生命质量[9]。 3.3 保留盆底神经及阴道延长术 Salicru等[10]研究表明，拟行广泛子宫切除术后，20%左右的患者可并发长期盆底功能障碍。为避免上述并发症的发生，可对盆腔神经进行保留操作。而阴道延长术，有助于恢复性欲，提升患者对性生活的舒适感和满意度。目前，临床倾向于选择腹膜代阴道延长术。 4 子宫颈癌放疗及化疗 4.1 放疗 子宫颈癌晚期是放射治疗的适应证。子宫颈浸润癌ⅡB期以后的患者，适合放射治疗。80%的患者把放疗作为单独或综合治疗的方法之一，其疗效已得到广泛认可。子宫颈癌放疗包括体外照射和腔内照射，体外照射结合腔内照射是子宫颈癌根治性放疗获得良好疗效的保证。 近年来，放疗技术取得了重大突破，精确放疗定位更精准，对瘤床靶区和正常组织分别进行高、低剂量针对性体外照射等，在临床上得到了广泛的应用。精确放疗多见于三维适形放疗（3DCRT）和适形放疗（IMRT）[11]。3DCRT是指在CT模拟定位机下，医师找到具体的靶区和附近组织的正常范围，并初步判断所需的照射剂量，对患者的治疗区域进行充分扫描[12]。IMRT属于典型的适形放射治疗，其强度具有可调节性[13]。 随着影像技术的进步，以正侧位X线片为支撑的二维后装系统处于劣势，而以CT、MRI或PET影像为支撑的三维后装治疗系统，替代了二维的地位[14]。3DCRT借助三维空间进行定位，支持共面或是非共面等多种形式。Small等[15]研究表明该方式能够降低放射剂量对盆腔正常组织造成的不良影响，预防并发症的发生。 4.2 化疗 子宫颈癌晚期或术后复发是化疗的适应症。子宫颈浸润癌ⅡB期的患者，适合化疗[16]。子宫颈鳞状细胞癌对化疗中度敏感。作为子宫颈癌临床治疗的方法，手术、放疗及新辅助化疗主要是指手术前给予的全身化疗，通常为2~3个疗程，能够缩小肿瘤体积，降低手术难度和为手术实施提供条件，并控制亚临床转移，以提高远期疗效。Mohamed等[17]研究表明，新辅助化疗在ⅠB2~ⅡB期子宫颈癌患者中疗效显著，不良反应轻，患者均可耐受，子宫颈深度间质侵犯及盆腔淋巴结转移率均低于单纯手术。 王霞等[18]研究结果证实，同步应用化疗药物，可使肿瘤细胞对放疗敏感性增强，有助于抑制放疗引起的肿瘤细胞受损，促进恢复；缩减肿瘤的大小，诱导肿瘤细胞同步转入对放疗有较强敏感性的细胞周期，提高子宫颈癌患者的生存率。 顺铂是转移性子宫颈癌患者效果最佳的单药。研究发现血管生成是肿瘤产生的关键因素之一，黄海波等[19]研究表明，将抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体贝伐单抗用于子宫颈癌的治疗，取得了显著疗效。美国国立综合癌症网络（NCCN）2014年子宫颈癌临床实践指南规定：若患者之前已应用过顺铂，再次化疗则可考虑贝伐单抗加顺铂/紫杉醇，完成联合化疗[20]。联合化疗方案贝伐单抗加顺铂及紫杉醇、顺铂和拓扑替康等。 5 展望 通过综合分析子宫颈癌患者的临床分期、年龄、一般状况、有无生育要求及肿瘤相关因素等制定最佳治疗方案，选择是否保留生育功能或是否保留神经功能，尽量减少手术并发症。针对早期患者，适当减小手术范围，保留女性的生理功能，这是改进子宫颈癌患者术后生命质量的有效手段。而针对中晚期子宫颈癌患者，利用循证医学技术，提出个体化的治疗方案，改善患者的临床预后，提高患者的生活质量[21]。随着生物医学的发展、医疗技术水平的不断提高以及临床对子宫颈癌的深入探究，我们在提高子宫颈浸润癌治疗效果方面将会取得更大的进步。
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