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一、老年糖尿病患者合并餐后体位性低血压 二、日间体位性低血压合并夜间高血压患者 1、病情简介 患者男性，78岁，因“反复头晕、黑公式1周”入院。患者于入院1周前，每于就餐结束站立时，即出现头晕，偶有黑公式发生，无胸闷、呕吐、耳鸣、视物旋转，无抽搐、两便失禁，平卧位休息数分钟后，症状即刻缓解。 既往史 患者既往有糖尿病，目前服用阿卡波糖片、格列齐特片降糖，空腹及餐后2小时血糖水平控制在正常范围，否认高血压、冠心病、脑卒中、肺部疾病等病史。 1、病情简介 患者男性，67岁，主诉“头晕2个月”。患者白天站立时出现头晕不适，卧位休息后头晕缓解，无胸闷、胸痛、头痛、耳鸣症状，自测白天坐位血压为105/69 mmHg。 2、相关检查 入院查体 神清，脉搏为20 次/分，心率82 次/分，血压为123/65 mmHg，体温37.2℃，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，心律齐，未闻及心脏杂音，肝脾肋下未及，肌张力正常。 辅助检查 白细胞计数 7.77×109/L，红细胞 4.17×1012/L，血红蛋白133 g/L，血小板计数 202×109/L。心肌梗死标志物正常；B型钠尿肽 5.00 pg/ml。 肾功能：肌酐 56.9 μmol/L，尿素氮 2.40 mmol/L。 肝功能：总胆红素（TB）11.70 μmol/L，直接胆红素（DB）3.9 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）12.0 IU/L，天冬氨酸氨基转氨酶（AST）为9.0 U/L。 血脂检查：甘油三酯（TG） 1.03 mmol/L，总胆固醇（TC） 3.73 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 1.14 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDH-C） 2.51 mmol/L。 空腹血糖： 5.40 mmol/L，餐后2小时血糖 8.7 mmol/L；空腹胰岛素 17 mIU/L，餐后2小时胰岛素 185 mIU/L；糖化血红蛋白（HbA1c） 7.8%。 心脏超声示：左室弛张功 能减退，心脏射血分数（EF）为75%；动态心电图（Holter）监测：平均心率为80次/分，24小时内单源性室性早搏125次，最长R-R间期为 1.5 秒，ST-T无明显改变；24小时动态血压（ABPM）：白天平均血压为122/70 mmHg，夜间平均血压为106/61 mmHg。 头颅磁共振成像（MRI）：多发性腔隙性脑梗死；脑电图：未见明显异常。 患者每于餐后、体位改变后出现头晕症状。于午餐后行坐立位血压测定，结果为餐后坐位血压121/62 mmHg，体位改变为立位3分钟，后测血压为97/55 mmHg，站立后血压下降幅度为24/7 mm 2、相关检查 入院后行诊 断性检查 嘱患者停用降压药物，白昼头晕略改善，但夜间出现头晕、头痛，睡前血压140~150/75~85 mmHg。遂门诊监测ABPM，嘱患者记录检查当日全天作息、饮食细节。结果示白昼平均血压122/68 mmHg，夜间平均血压146/78 mmHg，昼夜节律呈反杓型。 分析各时间段的血压及作息记录表，发现患者白昼各时间段血压波动剧烈，尤其体位由卧位或坐位改变为立位后血压下降明显。 测量患者立卧位血压，患者平卧位休息 10分钟后血压为141/71 mmHg，而体位由卧位改变为立位3分钟以后，测量血压112/58 mmHg，且出现头晕不适。 3、诊断 体位性低血压 3、诊断 体位性低血压合并卧位高血 4、处理建议 嘱患者避免暴饮暴食，避免胰岛素大量分泌入血；保持饭后坐位或卧位，不宜即刻站立。遵医嘱治疗后，患者未再发生餐后头晕、黑蒙。 4、处理建议 首先指导患者非药物治疗，包括增加饮水、适度运动、应用弹力袜、避免暴饮暴食及迅速站立，但效果欠佳，白天站立时头晕仍明显、血压偏低。 遂予药物治疗，于早晨、午休睡醒时，卧位状态给予盐酸米多君片2.5 mg口服，30分钟后起床；为避免引起夜间血压升高，晚餐后及就寝前4小时起不给予药物；夜间睡眠时给予经皮吸收硝酸甘油贴片，降低卧位血压。 经上述治疗后复查ABPM，白昼平均血压130/73 mmHg，夜间平均血压140/75 mmHg；立位血压明显升高，头晕症状缓解。 5、分析 体位性低血压好发于老年人，尤其是糖尿病患者，因糖尿病患者可合并自主神经病变，干扰站立后交感神经反射弧，影响正常肾上腺素能反应，引起低血压。 高胰岛素血症可引起肾上腺素能反应加强，致使血压上升；胰岛素也可扩张血管使血压下降。老年人自主神经功能紊乱，对肾上腺素不敏感，致胰岛素介导的血管扩张作用占主导地位，导致低血压的发生。 患者有糖尿病，餐后胰岛素的升高诱发体位性低血压。 5、分析 体位性低血压合并卧位高血压的治疗，是临床上的棘手问题。如何在提高立位血压的同时，不升高或是降低卧位血压，这是治疗的关键。 盐酸米多君片口服生物利用度高，起效快，半衰期短，用于白昼提高立位血压、改善患者生活质量效果好，但对卧位血压也有升高作用，不建议就寝时使用。患者在接受盐酸米多君片治疗时，需严密监测卧位血压。 |
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