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程门雪评柯韵伯《伤寒论注》五

2018-12-19  txw40

瓜蒂散证

【原文】病如桂枝证,头不痛,项不强;寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。



程批:吐者吐去有形之邪,如痰食之类;若无形之邪,如湿热、如寒气,非吐可去也。本条胸有寒,此寒字乃寒而停痰停食之义,故可吐而去之,此伤食似伤寒之症也。揭出头不痛、项不强,知非表邪之桂枝确证,其胸痞气冲,一起即见,不关误下,故知停食在上脘,乃行吐法。若伤寒夹食,在中下焦者,又非吐可治也。



【原文】病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中。当吐之,宜瓜蒂散。



程批:脉乍紧者,忽然而紧也。脉忽紧、手足厥冷,此暴厥之象也。看其心下烦满,饥不能食,故知病在胸中,乃食阻于上,心阳被遏之食厥。故用吐法,去其有形之邪,则胸中阳气自得流通,四肢可温矣。柯注多误。



【原文】少阴症,饮食入口即吐,心中温温欲吐,复不能吐;始得之,手足寒,脉沉迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。



程批:此条文中有缺字,故滋误会,然以方参之,亦可得其大半。综其大意,只在胸中实一症,实在胸中近上,故可一吐去之。


又举例少阴症亦有膈上寒饮一症与上文欲吐不得吐之胸中实相类,故以相类而并合言之,则只宜温之,不可下也。柯氏误解极多,“温温”二字乃形容词,与泛泛、漾漾欲吐之状俱同,而柯氏乃解作“心下温,即欲吐,温止则不欲吐矣”,则直以“温温”作温热解,与泛泛欲吐不吐之象大悖。


时希按:此条是仲景举少阴病可吐与可温不可吐两种疑似症,以与栀子豉之可吐症作比较。《伤寒论》中此例甚多,乃最好之辨症法也



【原文】太阳病当恶寒发热,今自汗出,不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也,此为小逆。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也。



程批:关上脉细数,胃已伤矣,故知其为吐后坏症。轻则饥不能食,重则朝食暮吐,喜冷食,所谓胸中残火,腹内沉寒之除中绝症矣。此言不当吐而吐之各种变症。


时希按:仲景于用吐法如此谨慎,极言“吐之过也”、“吐之所致也”等误吐之害;又如少阴病一条“不可吐也,当温之”;服法中“不吐,少少加”,“诸亡血虚家,不可与之”,反复叮咛。谆谆之意可师



【原文】太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此吐之内烦也。



柯注:上条因吐而亡胃脘之阳,见其人之胃虚;此条因吐而伤膻中之阴,见其人之阳盛。前条寒入太阴而伤脾精,此条热入阳明而成胃实,皆太阳妄吐之变证。


程批:柯注甚是。惟此症亦有阴躁者,仍是阳亡之象,若作阴伤治,必死,当以脉辨之耳。



结语


自宋代成无己始,批注《伤寒论》者,不下百家。


柯韵伯于1669年撰成《伤寒论注》六卷,并以证为主,分篇汇论其大纲,详其细目,证因类聚,方随证附;1674年又作《伤寒论翼》两卷,谓“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科;伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制……”1706年又有《伤寒附翼》;三书合刊时,总称《伤寒来苏集》,对后世有较大影响。


程师对柯氏之法,以临证实践为依归,因其是褒扬之,如“《内经》以心为太阳,阳中之阳也。伤寒先伤太阳,故君桂枝,色赤通心阳也。世多谓太阳为膀胱寒水之经,惟柯氏只眼独具,以太阳为心阳,此言发人所未发,可谓千古一人”(评原文“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之”下柯注,程批);因其非而批驳之,如栀子豉汤证。原文:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦而谵语;若加烧针,心怵惕,烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动脉,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。”柯注:“怵惕懊憹之象,皆心病所致,故当以舌验之。舌为心之外候,心热之微甚,与胎之厚薄,色之浅深,为可征也。”程批柯:“舌上胎乃黄白胎,即夹湿之明证。胎乃气分病,气分湿热留恋三焦,故汗、下、火均禁,吐亦非法。舌胎与心无干,柯注误。”柯注:“惟有吐之一法,为阳明表邪之出路耳。”程批柯:“栀子豉乃宣透法,并非取吐,看原文之各症,便知非一吐可除者。”又如原文:“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”程批:“此清法也,为阳明里症有热无结者之正治。盖燥屎未必热病皆有,若初患病时大便已通,或素来慎食,肠中无积食者,邪虽入里,无可搏结,则为白虎症。”柯注:“咽燥口苦恶热,热虽在里,尚未犯心;愦愦、怵惕、懊憹,虽入心,尚不及胃。”程批柯:“懊憹等邪在胸中也,非入心,心脏清空,邪入即死,入心包亦神昏谵语矣。”


可见程师批注,处处以理服人,决无个人私见,此学者之风范,可为后人师表焉。屏识


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