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瓜蒂散证 【原文】病如桂枝证，头不痛，项不强；寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。 程批：吐者吐去有形之邪，如痰食之类；若无形之邪，如湿热、如寒气，非吐可去也。本条胸有寒，此寒字乃寒而停痰停食之义，故可吐而去之，此伤食似伤寒之症也。揭出头不痛、项不强，知非表邪之桂枝确证，其胸痞气冲，一起即见，不关误下，故知停食在上脘，乃行吐法。若伤寒夹食，在中下焦者，又非吐可治也。 【原文】病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中。当吐之，宜瓜蒂散。 程批：脉乍紧者，忽然而紧也。脉忽紧、手足厥冷，此暴厥之象也。看其心下烦满，饥不能食，故知病在胸中，乃食阻于上，心阳被遏之食厥。故用吐法，去其有形之邪，则胸中阳气自得流通，四肢可温矣。柯注多误。 【原文】少阴症，饮食入口即吐，心中温温欲吐，复不能吐；始得之，手足寒，脉沉迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 程批：此条文中有缺字，故滋误会，然以方参之，亦可得其大半。综其大意，只在胸中实一症，实在胸中近上，故可一吐去之。 又举例少阴症亦有膈上寒饮一症与上文欲吐不得吐之胸中实相类，故以相类而并合言之，则只宜温之，不可下也。柯氏误解极多，“温温”二字乃形容词，与泛泛、漾漾欲吐之状俱同，而柯氏乃解作“心下温，即欲吐，温止则不欲吐矣”，则直以“温温”作温热解，与泛泛欲吐不吐之象大悖。 时希按：此条是仲景举少阴病可吐与可温不可吐两种疑似症，以与栀子豉之可吐症作比较。《伤寒论》中此例甚多，乃最好之辨症法也 【原文】太阳病当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也，此为小逆。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也。 程批：关上脉细数，胃已伤矣，故知其为吐后坏症。轻则饥不能食，重则朝食暮吐，喜冷食，所谓胸中残火，腹内沉寒之除中绝症矣。此言不当吐而吐之各种变症。 时希按：仲景于用吐法如此谨慎，极言“吐之过也”、“吐之所致也”等误吐之害；又如少阴病一条“不可吐也，当温之”；服法中“不吐，少少加”，“诸亡血虚家，不可与之”，反复叮咛。谆谆之意可师 【原文】太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此吐之内烦也。 柯注：上条因吐而亡胃脘之阳，见其人之胃虚；此条因吐而伤膻中之阴，见其人之阳盛。前条寒入太阴而伤脾精，此条热入阳明而成胃实，皆太阳妄吐之变证。 程批：柯注甚是。惟此症亦有阴躁者，仍是阳亡之象，若作阴伤治，必死，当以脉辨之耳。 结语 自宋代成无己始，批注《伤寒论》者，不下百家。 柯韵伯于1669年撰成《伤寒论注》六卷，并以证为主，分篇汇论其大纲，详其细目，证因类聚，方随证附；1674年又作《伤寒论翼》两卷，谓“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科；伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制……”1706年又有《伤寒附翼》；三书合刊时，总称《伤寒来苏集》，对后世有较大影响。 程师对柯氏之法，以临证实践为依归，因其是褒扬之，如“《内经》以心为太阳，阳中之阳也。伤寒先伤太阳，故君桂枝，色赤通心阳也。世多谓太阳为膀胱寒水之经，惟柯氏只眼独具，以太阳为心阳，此言发人所未发，可谓千古一人”（评原文“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之”下柯注，程批）；因其非而批驳之，如栀子豉汤证。原文：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦而谵语；若加烧针，心怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动脉，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”柯注：“怵惕懊憹之象，皆心病所致，故当以舌验之。舌为心之外候，心热之微甚，与胎之厚薄，色之浅深，为可征也。”程批柯：“舌上胎乃黄白胎，即夹湿之明证。胎乃气分病，气分湿热留恋三焦，故汗、下、火均禁，吐亦非法。舌胎与心无干，柯注误。”柯注：“惟有吐之一法，为阳明表邪之出路耳。”程批柯：“栀子豉乃宣透法，并非取吐，看原文之各症，便知非一吐可除者。”又如原文：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”程批：“此清法也，为阳明里症有热无结者之正治。盖燥屎未必热病皆有，若初患病时大便已通，或素来慎食，肠中无积食者，邪虽入里，无可搏结，则为白虎症。”柯注：“咽燥口苦恶热，热虽在里，尚未犯心；愦愦、怵惕、懊憹，虽入心，尚不及胃。”程批柯：“懊憹等邪在胸中也，非入心，心脏清空，邪入即死，入心包亦神昏谵语矣。” 可见程师批注，处处以理服人，决无个人私见，此学者之风范，可为后人师表焉。屏识
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