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齐藤：请李老讲讲关于哮喘病的治疗。 李老：治喘有两个好方，就是麻杏石甘汤与橘味麻黄汤。前者为经方，后者属时方。我对哮喘之治，运用两方的概率较大，属常用方。麻杏石甘汤主要是麻黄与石膏的配伍，清宣相合，既透热又平喘；橘味麻黄汤则主要是麻黄与五味子的配伍，一散一敛，调节肺气之开合。运用时应注意量的变化，如治一般性支气管哮喘，石膏量宜小( 9-15g)，治肺炎的喘促，则石膏量宜大(30g)，而麻黄3-4.5g即可。另外，加减不宜太杂，可少佐苏叶、苏子。 以上两方运用率较高，但并非能治一切喘证。出现肺心病的情况，口唇紫绀，心肺瘀血，可用一味莪术加黄酒煎服。莪术气血双理，哮喘乃气病，紫绀为血病．此药行心肺之气血，作为缓急治标之药，甚好。 谈谈痰饮问题。肺为贮痰之器．无痰不作喘，所以治喘要考虑治痰。这方面《金匮要略》谈的最好。如《金匮要略》称：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面包黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发．复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。为什么治痰饮喘满用石膏？“复与不愈”又为什么去石膏加芒硝？我的经验，凡满口黏痰，拽拉不清，用石膏或寒水石效佳。过去讲石膏专清热，其实此药善清化黏痰。痰乃水饮与火邪煎熬所生，故凡痰黏满口，无论有无热象，都应加石膏清化之。石膏治热痰《保命集》、《串雅》均有记载。曾治1964级一学生，低热10余日，喘渴，痰黏不爽，满口黏液丝，拽拉不清，只用一味石膏(90-120g)煎水代茶，分次饮而愈。原文说“虚者即愈”，“虚”的意思是指痰虽黏稠但尚未成块，此正应石膏之治。若石膏不能治的韵痰，那就是结成痰块了。所谓“实者”即指此。痰结成块，则必加芒硝软坚化痰。指迷茯苓丸（《医门法律》方）中用芒硝亦是此意。曾治一10岁女孩，喘促胸满，上肢疼痛不能抬起，一帖指迷茯苓丸，喘促平肢痛愈。病痰何以臂痛难举？痰阻经隧也。可知芒硝是一味治痰要药。 喘是气之有无升降，所以治喘还要考虑治气的问题。治气要注重调节，不要一味地宣散，也不要一味地平降，应升中有降，降中有升，这样才符合肺的生理特性。麻杏石甘汤麻黄升、杏仁降；橘味麻黄汤麻黄升、五味子降。尤其小青龙汤，此方在治老年性支气管哮喘时，更应注意升散太过，容易引动肾气上冲。所以《金匮要略·痰饮咳嗽篇》救治肾气上冲的诸方中都有五味子。因为五味子酸收敛气且善补肾，乃重要之药，不可忽视。至于肾不纳气的虚喘，这方面前人谈的已很多。 虚喘还有阴血内虚所致者，如张景岳的贞元饮所治之喘就属于此。贞元饮只熟地黄、当归、甘草三药，药量之比为7：5：3。方中熟地黄滋阴，当归养血，甘草缓急。主治阴血不足，肺失所养，气逆喘咳。临床特征是“动则喘”，喘不重。此方陈修园大加贬斥，在其所著的《医学三字经》中称“咳嗽病，痰饮先，鲁莽辈，只贞元”。其实，陈氏的看法太死，喘分虚实，不能一概责之于痰。只是贞元饮所治之咳喘，临床少见罢了。 喘还有虚实并存者，如《金匮要略》云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”肾为水之下源，肾虚不能制水，又失于纳气，故肾虚于下，水泛于上，“短气”自然不免。凡肾气丸所治之喘，均属慢性久病。治此种喘，胡桃仁一药不容忽视，此药既治肺又补肾，疗效很好。 |
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