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硝酸酯类静脉制剂主要用于冠心病、心力衰竭及高血压急症等危急重症期，口服制剂主要用于冠心病及心力衰竭的长期及稳定期治疗。其临床应用过程中除了严格掌握适应症及禁忌症之外，还应该注意其不良反应、耐药性/反跳现象及存储等要点。 一、不良反应及处理方法 1、头痛 它是硝酸酯类最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性，如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率，大部分患者服药1~2周后头痛可自行消失。阿司匹林也可以使之有效缓解。头痛的消失不意味着抗心肌缺血效应的减弱或消失。 2、心率加快 血管扩张后反射性心率加快，当心率＞110次/分时，应慎用。减少剂量或加用B受体阻滞剂可减轻 3、低血压 可伴随出现头晕、恶心等，尤其是血容量不足时容易出现。监测血压，注意剂量，严控低血压（收缩压＜90mmHg）或血容量不足时应避免使用硝酸酯类药物。 4、颅内压升高 不建议用于出血性或缺血性卒中急性期，以及其他原因所致的颅内压高患者。 5、眼压升高 原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应避免使用硝酸酯类药物，如果不得不用，需要密切监测眼压及眼部的症状。对于已经手术治疗的闭角型青光眼或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可以使用，注意监测眼压及症状。 6、高铁血红蛋白血症 硝酸酯类药物在 长期大剂量使用的情况下，患者可能出现罕见高铁血红蛋白血症，重度贫血患者慎用。 二、耐药性及预防方法 耐药性：硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。硝酸酯耐药现象呈剂量和时间依赖，以及短时间内易于恢复等特点。任何剂型的硝酸使用不正确均可导致耐药，用药剂量过大或反复应用过于频繁都容易产生耐药。 预防方法主要有以下几个方面： 1、小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每天提供8~12小时的无药期； 2、每天使用12小时硝酸甘油透皮贴剂后要及时撤除； 3、同一天不采用长、短效硝酸酯混合使用的方法给药（临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外）； 4、β受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的药物，因此，提倡合并使用。 三、反跳现象 反跳现象：停用硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，由于血液中无硝酸酯类药物可导致心绞痛加重甚至急性心肌梗死发作的现象。该现象的出现可能与反射性冠脉痉挛有关。 预防：在无硝酸酯覆盖的时段可加用β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作可临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。
总之，硝酸酯类药物在临床上已经应用130多年，其临床治疗效果值得肯定。尽管此类药物临床使用广泛，但仍需要规范应用，临床医生要重视硝酸酯的耐药情况，只要存在明确的缺血客观依据，都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗，掌握其适应症、禁忌症、不良反应及耐药特点等，才能提高患者的临床获益。 |
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