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2018年8月，《CSCO原发性肝癌诊疗指南》（以下简称《指南》）发布，为中国肝癌诊治以及研究提供了权威的临床实践依据和重要参考。本报特邀中国临床肿瘤学会（CSCO）肝癌专家委员会副主任委员，指南起草小组副组长陈敏山教授为我们解读《指南》中原发性肝癌（HCC）局部消融的选择与免疫治疗的临床应用及发展方向。  陈敏山 教授 HCC手术与局部消融治疗在选择上有哪些推荐？ 本《指南》于今年8月份由CSCO颁布，其与卫计委颁发的《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》存在以下区别。本指南更精准，更新更快，针对不同分期提出了最佳的治疗方案，相对来说，卫计委的诊疗规范则是基本的治疗框架。 局部消融治疗是早期HCC除外手术的重要治疗手段。对于肝癌的射频消融治疗主要以射频和微波为代表，这两种方法在众多射频消融治疗中效果最好。关于HCC的局部消融治疗在《指南》中有很详细的治疗规范。以射频为代表，病灶＜5cm为射频单独治疗肝癌的适应症。早期肝癌也可以选用手术切除，了解射频与手术的关系非常重要。 研究显示，对于＜3cm的病灶，射频可以达到跟手术切除一样的效果，医生可以根据患者个人情况选择外科手术或射频治疗。如病灶＜2cm或中央型小肝癌（位于肝实质中央的）可以优先考虑射频消融治疗。对于3cm~5cm的病灶，射频消融治疗也是适应症，但是疗效不如手术切除，虽然总生存（OS）率与手术相差不大，但是局部复发率远远高于手术切除，而无病生存（DFS）率则低于手术切除。因此，对于3cm~5cm的病灶，射频消融不做首选一线推荐，而应优先考虑手术，只有不适宜手术或不能做手术时，才做为二线治疗。对于＞5cm的肝癌也可以采用射频消融，但不推荐单独应用，建议与肝动脉化疗栓塞（TACE）、药物治疗等联合治疗。 局部消融治疗临床推荐的循证医学证据有哪些？ 消融治疗是近些年出现的技术，最早开始于90年代末，在国内已经开展20余年，相关研究有很多。最近比较重要的研究结果是消融与TACE联合治疗能够显著提高疗效，这是写入《指南》中的最重要的组成部分。因此《指南》建议，对于≥3cm或者多发的肝癌应选择射频消融联合TACE治疗。 Nivolumab与Pembrolizumab在肝癌中的应用特点以及未来的临床研究方向？ 肿瘤的免疫治疗是近几年最受关注的领域，在肝癌的治疗方面也取得了长足的进展。在美国，以PD-1为靶点的免疫治疗药物纳武利尤单抗（nivolumab）与帕博利珠单抗（pembrolizumab），都在美国食品与药品管理局（FDA）获批应用于肝癌的二线治疗。未来，这两种药物进一步的治疗方法和走向是不一样的。纳武利尤单抗开展了与索拉菲尼头对头的Ⅲ期临床研究，也开展了手术切除后采用纳武利尤单抗减少手术复发率的Ⅲ期临床研究。帕博利珠单抗是第二个获批的PD-1药物，但在联合治疗上更胜一筹，更注重与抗血管生成的靶向药物进行联合治疗。比如帕博利珠单抗与仑伐替尼的联合治疗，目前已经开展了商业的Ⅲ期临床研究。由此可见，纳武力尤单抗喜欢“单打独斗”，而帕博利珠单抗更注重“联合治疗”。 编辑 | 郝冉（中国医学论坛报） |
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