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《金匮要略方论》学习笔记298

2018-12-20  药膳食疗...

呕吐哕下利病脉证治第十七/呕吐证治/茯苓泽泻汤(饮阻气逆)

   下面,为了便于理解,请大家看第18条,是饮阻气逆的呕渴并见证。我为什么先把18条,拿这儿来讲呢?请大家看原文,它讲到“胃反”。18条原文:

《金匮要略》“胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。”(一类)
(茯苓泽泻汤方:《外台》云治消渴脉绝,胃反吐食之,有小麦一升。
茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生姜四两
上六味,以水一斗,煮取三升,内泽泻,再煮取二升半,温服八各,日三服
笔记者摘自《金匮要略讲义》)
 
“吐而渴欲饮水者”- 也可以念成“吐,而渴欲饮水者”。

   这个条文首先讲的
“胃反”- 这到底是不是我所讲的那个胃反?
   我们刚才已经肯定,是虚寒胃反,所以,用一派的温补药物,这个方子,茯苓泽泻汤,大家看,恰是五苓散的变方,看看,
& 有茯苓、泽泻、桂枝、白术,
& 少了猪苓,把猪苓去掉了,
& 加上了甘草和生姜,
   就是五苓散去掉了猪苓,加上了甘草和生姜,而且生姜是四两,甘草是二两,这个加减(即茯苓甘草汤加泽泻汤)。

   我首先来解释这个“胃反”,它不是“大半夏汤主之”的,朝食暮吐,暮食朝吐的“胃反”。
   那是什么胃反?
   这个“胃反”,它冠以条首,要强调反复呕吐的这种重症,其病因是停饮的呕吐。
   我为什么开始请大家复习痰饮呕吐?
   我们上次在《痰饮》篇里面,讲的两张方子,一个是呕家之圣方,小半夏汤,一个就是“眩悸者加茯苓”,所以,用《痰饮》篇,讲的小半夏汤,小半夏加茯苓汤,现在教给你,停饮呕吐也叫“胃反”,但不是“朝食暮吐,暮食朝吐”的,那种虚寒胃反,而是一组饮阻气逆,是呕、渴并见的一种“胃反”,所以,这要进行鉴别。

   我把18条,拿到这和16条来比较,谈一下,现在,首先说,
* 这个“胃反”,是和虚寒胃反名同,但实际上,是完全不同的两种“胃反”,都是属呕吐的范围,但是病因病机不同。
   这个茯苓泽泻汤证病因,是停饮呕吐,这个吐就不解释了,兼有渴欲饮水症,这个渴欲饮水,是由于水饮内停以后,津不上承造成的,饮不去,渴不止。
   所以,痰饮呕吐要辨别的时候,为什么叫你看渴与呕之间的关系,呕了以后,饮,去没去掉?心下痞症和脘腹胀满症,是不是解除了?那是辨别要点。

   今天又教给你还是这样,水饮内停影响津液的上承,就口干也渴,现在这个“渴欲饮水”,
& 要和消渴病的“渴饮无度”区别开来,
& 要和热病伤津的那种“口渴引饮”,还要区别,
   这是由于痰饮阻遏的结果,津不上承的口渴,这个渴欲饮水,它有特征,我刚才说了叫做“渴呕并见”。

   什么叫“渴呕并见”?
   由于饮邪的阻遏内停的结果,实际上,饮、渴和呕三者之间,是一种恶性循环,咱们现在已经把病因、病根找到,是饮停的问题,渴和呕的并见原因,还是因为饮邪不去,所以,茯苓泽泻汤,泽泻,就是要给饮邪出路。
​   由于水入助饮,对饮邪来说,只要增加饮邪的阻遏程度,则气逆不降了。首先是呕,然后更加渴,因此我说,饮与呕、渴不仅是并见的问题,且成了一种恶性循环,现在必须给饮邪以出路,因此,在五苓散的基础上进行加减,加减之后,茯苓泽泻汤的功效是什么呢?

& 它首先得保留五苓散的,通阳化气利水的作用,因为它有桂枝,还是配茯苓(为君),通阳利水的作用仍然保留,尽管去掉了猪苓,但是加强了泽泻的用量(同为君药),突出了利水的作用,

   同时,要考虑渴饮并见的情况,和饮邪的关系应当是怎么样呢?
   去饮必须“温药和之”,所以,
& 有桂枝,还应该加上生姜、甘草,应该取它和胃止呕,温利之效。

   化饮必须遵照“温药和之”之义,要健脾和胃的,因此,茯苓泽泻汤的功效,应该是通阳化饮,健脾和胃,属于温利法。
 
   现在如果要进行比较的话,就是五苓散证,和茯苓泽泻汤证,它两者之间在主治证上,包括在病位上,重点有什么区别?
​   我觉得,
1.茯苓泽泻汤证,
(1),它重点应该在胃有停饮,是中阳不运,脾运不健,
(2),呕、渴和饮不已,总是恶性循环不已为主症,
(3),茯苓泽泻汤,不仅把泽泻的量加大,而且重用茯苓,方中茯苓是半斤,我认为,本方茯苓、泽泻为君,半斤的茯苓,比泽泻的量还大,配以生姜、甘草,这是来说,茯苓泽泻汤,偏于温胃化饮和止呕的作用。

2.五苓散证,
(1),因为它重在膀胱的气化不行,
(2),小便不利为主症,
(3),五苓散偏于通利小便,以泽泻的用量为重,而茯苓泽泻汤,即有泽泻的四两,应该与茯苓为君,所以,是补利兼优偏于温胃,要进行化饮,并且止呕。

​   以上两张方子,尽管在加减上有出入,侧重点不一样,然都给饮邪以出路,
​& 五苓散,小便不利症,以解决膀胱气化,通利小便为主。
​& 茯苓泽泻汤,方中泽泻、茯苓,加重用量为君,补利兼优偏于温胃化饮为止呕。
 
   关于[临床应用]的方面,
& 有报道说,茯苓泽泻汤主治原发性的低血压,慢性的低血压,表现为头晕、恶心、健忘、失眠、心悸、耳鸣,可以在原方基础上,加黄芪、川芎为基本方,这样的低血压。
​   你必须排除气阴两虚型,心血亏损型,更要去排除肝阳上亢型,肝阳上亢的高血压,有的时候你降压、降压,降到低血压,你得搞明白,那在病根上不一样。
​   一定得是一种体质因素的慢性低血压,你才能用茯苓泽泻汤,加上黄芪、川芎为基本方。
   这种虚象,你要排除气阴两虚型和气血亏损型,这是属于痰饮、饮阻气逆,出现的低血压,所以,应通阳化饮,健脾和胃,这个仅供参考。

   就是这种报道,特别是一种慢性虚象的,疲倦、健忘、失眠、心悸、耳鸣,我觉得这样的情况,也可以用补中益气汤为基础方,结合茯苓泽泻汤考虑。
​   泽泻,它治疗眩晕,是泽泻配白术,这个方子里面,仍然是有泽泻、白术之义,所以,对眩晕、耳鸣有效。
​   时间关系,第18条,提前到这里给大家介绍了。

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