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第三章 泻下剂（二） 1.方剂对比分析与鉴别应用——温下与攻补兼施 ①.温下 大黄附子汤、温脾汤均能泻下寒积。但大黄附子汤并能温经散寒,主治素体阳虚,寒实内结所致的便秘;温脾汤并能温补脾阳,主治脾阳不足,冷积内阻之便秘,或久痢赤白者。 ②.攻补兼施 黄龙汤、新加黄龙汤、增液承气汤均能泻热通便,兼以扶正。但黄龙汤以大承气峻下热结,益气养血,全方以攻下为主,主治热结较甚而兼气血不足者;但新加黄龙汤攻下之中有补气益血、滋阴增液作用,主治阳明腑实,正气已虚而阴血大伤者;增液承气汤攻下之中有滋阴增液作用,主治阳明热结,燥屎难下而阴液大伤之证。 2.具体方剂 (一).温下剂 温脾汤 【方歌】温脾附子大黄硝,当归干姜人参草； 攻下寒积温脾阳,阳虚寒积腹痛疗。 【组成】大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草 【用法】水煎服。 【功用】攻下冷积,温补脾阳。 【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘,脐周绞痛,手足不温,苔白不渴,脉沉弦而迟。 【方义】 ①.附子配大黄为君,用附子之大辛大热温壮脾阳,解散寒凝,配大黄泻下已成之冷积。 ②.芒硝润肠软坚,助大黄泻下攻积;干姜温中助阳,助附子温中散寒,均为臣药。 ③.人参、当归益气养血,使下不伤正为佐。甘草既助人参益气,又可调和诸药为佐使。诸药协力,使寒邪去,积滞行,脾阳复。 ④.配伍特点由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成,温通、泻下与补益三法兼备,寓温补于攻下之中,具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。 【加减应用】 若腹中胀痛者,加厚朴、木香以行气止痛;腹中冷痛,加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力 【注意事项】 热实里结,津伤便秘,当用寒下剂,而绝非此方所宜。
大黄附子汤 【方歌】金匮大黄附子汤,细辛散寒止痛良； 温下治法代表方,寒积里实服之康。 【组成】大黄、炮附子、细辛 【用法】水煎服。 【功用】温里散寒,通便止痛。 【主治】寒积里实证。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥冷,舌苔白腻,脉弦紧。 【方义】 ①.重用辛热之附子,温里散寒,止腹胁疼痛;以苦寒泻下之大黄,泻下通便,荡涤积滞,共为君药。 ②.细辛辛温宣通,散寒止痛,助附子温里散寒,是为臣药。 ③.大黄性味虽属苦寒,但配伍附子、细辛之辛散大热之品,则寒性被制而泻下之功犹存,为去性取用之法。三味协力,而成温散寒凝、苦辛通降之剂,合成温下之功。 ④.附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合,如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用,意在助阳解表;本方是与苦寒泻下之大黄同用,重在制约大黄寒性,以温下寒积,意在温阳通便。一药之异,即变助阳解表而为温下之法,且方中附子用至3枚,远比麻黄细辛附子汤为大, 此中轻重,大有深意,临证用药当细心体会。 【配伍特点】 本方寒凉泻下与辛热助阳并用,乃“温下”剂之基本配伍。 【使用注意】 大黄用量一般不超过附子。
（二）.攻补兼施 黄龙汤 【方歌】黄龙汤中枳朴黄,参归甘桔枣硝姜； 攻下热结养气血,阳明腑实气血伤。 【组成】大黄、芒硝、枳实、厚朴、当归、人参、甘草、生姜、大枣、桔梗 【用法】水煎一沸后,再入桔梗煎一沸,芒硝溶服,热服为度。 【功用】攻下通便,补气养血。 【主治】阳明腑实,气血不足证。自利清水,色纯青,或大便秘结,脘腹胀满,腹痛拒按,身热口渴,神疲少气,谵语,甚则循衣摸床,撮空理线,神昏肢厥,舌苔焦黄或焦黑,脉虚。 【方义】 ①.大黄、芒硝、枳实、厚朴(即大承气汤)攻下热结,荡涤肠胃实热积滞,急下以存正气。 ②.人参、当归益气补血,扶正以利祛邪,使攻不伤正。 ③.肺与大肠相表里,欲通胃肠,必先开宣肺气,欲降先升,故配桔梗开肺气以利大肠,以 助通腑之大黄,上宣下通,以降为主。姜、枣、草补益脾胃,助参、归补虚,甘草又能调和诸 药。 ④.诸药合用,既攻下热结,又补益气血,使祛邪不伤正,扶正不碍邪。 【加减应用】 原注云:“老年气血虚者,去芒硝”,以减缓泻下之力,示人以保护正气之意。或适当增加参、归用量以加强补虚扶正之力。 【注意事项】 本方虽伍用扶正之品,但泻下力强,当中病即止。孕妇忌用。 新加黄龙汤 【方歌】新加黄龙草硝黄,参归麦地玄海姜； 滋阴益气热通便,气阴不足实热方。 【组成】生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁 【用法】原方用法:以水八杯,煮取三杯。先用一杯,冲参汁五分,姜汁二匙,顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也，候一、二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻不便，再服第三杯。如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤（沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹）一剂。余参或可加入。 【功用】滋阴益气,泄热通便。 【主治】热结里实,气阴不足证。大便秘结,腹中胀满而硬,神疲少气,口干咽燥,唇裂舌焦,苔焦黄或焦黑燥裂,脉沉细。 【方义】 ①.大黄、芒硝泻热通便、软坚润燥 ②.玄参、生地、麦冬、海参滋阴增液。 ③.人参、甘草、当归补气益血,使正气得运,阴血得复,则药力得行,大便可通,邪热自平。 ④.温热之邪,最易伤阴,况又热结阳明,应下而失下,气阴大伤,下之不通,势极危急,故以硝、黄大量滋阴益气药合用,不仅助正气以行药力,且救将竭之阴液。尤其是加姜汁冲服,既可防呕逆拒药,更借姜以振胃气,不可单纯理解为反佐之意。 【加减应用】 本方为调胃承气汤加增液汤加人参、海参、姜汁、当归
增液承气汤 【方歌】增液承气玄地冬,更加硝黄力量雄； 温病阴亏实热结,增水行舟此方功。 【组成】玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝 【用法】水煎服。 【功用】滋阴增液,泄热通便。 【主治】阳明热结阴亏证。燥屎不行,下之不通,脘腹胀满,口干唇燥,舌红苔黄,脉细数。 【方义】 玄参、生地、麦冬(即增液汤),能滋阴增液,润燥滑肠;配合芒硝、大黄(即调胃承气汤去甘草)软坚润燥,泄热通下,合成攻补兼施,是“增水行舟”之法。 【配伍特点】 本方重用养阴之品相伍,攻补兼施,共成“增水行舟”之剂。
真枪实练 1.新加黄龙汤的组成药物含有（1997-44） A.党参、丹参、沙参 B.人参、丹参、玄参 C.人参、玄参、海参 D.党参、海参、玄参 E.人参、玄参、沙参 2.温脾汤的功用是（1994-46.1995-46.） A.温阳健脾,行气利水 B.温里散寒,补气健脾 C.温中补虚,降逆止呕 D.温中补虛,止痛 E.补脾阳,攻下冷积 3.黄龙汤的组成药物中含有(2009-45.) A.枳壳 B.玄参 C.当归 D.橘皮 4.下列方剂中具有温阳健脾作用的是（2000-148.2012-154.） A.温脾汤 B.健脾丸 C.实脾散 D.归脾汤 （5-6共题干） A.防止拒药 B.振奋胃气 C.二者均是 D.二者均非 5.用新加黄龙汤冲服参汁的用意是（2004-105.） 6.服用新加黄龙汤冲服姜汁的用意是（2004-106.） 7.下列方剂中,具有滋阴益气、泻结泄热功用的是（2005-44） A.增液承气汤 B.新加黃龙汤 C.济川煎 D.麻子仁丸 E.大黄附子汤 8.具有攻下通便、补气养血功用的方剂是（2008-46） A.麻子仁丸 B.济川煎 C.黄龙汤 D.温脾汤
答案与解析: 1.C。新加黄龙汤的组成为生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁。 2.E。温脾汤功用为攻下冷积,温补牌阳。方中附子配大黄为君,泻下冷积,人参、干姜等温补脾阳。 3.C。本题旨在考查考生对黄龙汤组成药物的掌握情况。黄龙汤的组成药物是大黄、芒硝、枳实、厚朴、当归、人参和甘草(煎煮时加姜、枣、桔梗)。 4.AC。温脾汤功用为攻下冷积,温补脾阳。实脾散功用为温阳健脾,行气利水。 5.B 6.C。新加黄龙汤中人参、甘草、当归补气益血,使正气得运,阴血得复,则药力得行,大便可通,邪热自平。加姜汁冲服,既可防呕逆拒药,更借姜以振胃气。 7.B。新加黄龙汤的功用是滋阴益气,泻结泄热。主治热结里实,气阴不足。 8.C。黄龙汤为攻补兼施剂,可攻下通便,补气养血。麻子仁丸、济川煎为润下剂,温脾汤为温下剂。 编辑：什蓝
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