自发性蛛网膜下腔出血

日子smh 2018-12-22

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概述

蛛网膜下腔出血是指由于多种原因引起的脑血管突然破裂，使血液进入蛛网膜下腔所引起的综合征。它并非是一种疾病而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科范畴，临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血的发病率为每年10人∕10万人，占急性脑血管意外的15%左右。

自发性蛛网膜下腔出血原因有哪些？
　　

半数以上自发性蛛网膜下腔出血为颅内动脉瘤破裂所致，其余为动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（颅底烟雾病）和血液病等，少数病人原因不明。自发性蛛网膜下腔出血多在情绪激动或过度用力时发病。

颅内动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。常继发脑血管痉挛和脑积水。

颅内动脉瘤以先天性囊性动脉瘤为主，好发于40～60岁年龄段，动静脉血管畸形好发20～30岁年龄段。

自发性蛛网膜下腔出血的临床表现

1、出血症状

发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然，剧烈头痛（自觉头部有劈裂样剧痛，分布于前额、枕部、或整个头部，并可延至颈肩部）、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现烦躁不安、定向力障碍等。多数有意识障碍，严重者呈昏迷状态，甚至出现死亡。脑膜刺激征明显，常在后1-2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻，动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次出现再出血者约占本病的1/3。

2、脑神经损害

常见一侧动眼神经麻痹，提示存在同侧颈内动脉—后交通动脉瘤或基底动脉顶端或大脑后动脉—动脉瘤。

3、偏瘫

在出血前后出现偏瘫和轻偏瘫者约占20％。

4、视力视野障碍

蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病后1小时内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。

自发性蛛网膜下腔出血的诊断方法

病因诊断至关重要，为尽早去除病因提供最主要依据。突发起病，有剧烈头痛、呕吐、意识障碍及出现脑膜刺激征是提示本症的有力依据。

1、急性期头部CT 诊断急性蛛网膜下腔出血准确率几近100％，显示脑沟与脑池密度增高。出血后第一周内CT显示最清晰，1～2周出血则逐渐吸收。另外，CT可见脑(室)内血肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。加强CT还可显示脑血管畸形和直径大于1.0cm的动脉瘤。

2、数字减影血管照影（DSA）有较高的诊断价值。是诊断脑血管病的金标准，能及时明确动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无脑血管痉挛；动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。但有一定的创伤，经济费用较高。

3、最近几年3DCTA（3DCT动脉增强血管照影）成为越来越广泛应用诊断颅内动脉瘤的主要手段。具有准确、无创，简便、经济、快速等优点。

4、头部MRI 发病后一周内的急性SAH在MRI很难查出。磁共振血管造影(MRA)是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段。

5、腰椎穿刺对CT已确诊的SAH不再需要；因为伴有颅内压增高的SAH，腰穿可能诱发脑疝。如为破裂动脉瘤造成的SAH，腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。

自发性蛛网膜下腔出血的治疗策略

1．自发性蛛网膜下腔出血背后往往隐藏着致命的病因，必须及时、准确地进行诊断和有效治疗。

2．尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭或介入栓塞术，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。

3. 一般治疗：出直急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇溶液脱水治疗。

4. 控制再出血，防控脑血管痉挛、脑积水等并发症能够大大降低病死率和致残率，提高病人的生存质量。

5. 绝对卧床休息，时间一般不少于1个月，并要注意控制情绪，避免精神激动和用力排便，尽量减少探视和谈话。
预后

影响预后的因素很多，例如：

1、动脉瘤破裂出血入院时Hunt和Hess分级Ⅰ级和Ⅱ级病人总体预后优于Hunt和Hess分级Ⅲ级至Ⅴ级病人。

2、治疗方法与手段、病因不同差异较大。脑动、静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血预后最佳，而血液引起的蛛网膜下腔出血效果最差。动脉瘤破裂的死亡率在55%左右。动脉瘤破裂未经手术夹闭，可再次发生出血，最常发生于第1次蛛网膜下腔出血后4～10天，每天发生率为1%～4%。前交通动脉瘤再出血的概率最大，第2次出血的病死率为30%～60%，第3次出血者几乎是100%。但在第1次蛛网膜下腔出血后3～6个月再出血的危险性显著降低，以后出血的病死率可能不会超过第1次出血的病死率。患者的年龄、性别和职业以及第1次发病的严重程度，对复发的可能性似无关联，但高血压可能增加其危险性。