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调查报告丨安徽滁州市“12.22”窒息死亡事故,2人死亡

 舜與 2018-12-22


2016年12月22日下午4点30分左右,市安监局接到市经济开发区报告,安徽英发睿能科技股份有限公司纯水系统安装现场于当日下午2点半左右发生一起高纯水氮封水罐内2名人员晕倒事故,后经现场急救并送往医院抢救,终因缺氧窒息时间较长,急救无效,于当日下午先后死亡。


一、事故相关责任单位和责任人概况

建设单位概况:
安徽英发睿能科技股份有限公司(以下简称英发睿能公司)

承包单位概况:
苏州鲁布革机电工程有限公司(以下简称鲁布革公司)

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此起事故造成2人死亡,直接经济损失约220万元。

三、事故原因及性质

(一)直接原因:
杨XX,违反《有限空间安全作业五条规定》(国家安监总局令第69号)规定,未经审批擅自进入有限空间作业,且未配备个人防窒息等防护装备,又无防护监护措施,导致自己窒息死亡。
胡X,违反《有限空间安全作业五条规定》(国家安监总局令第69号)规定,在没有制定应急措施、没有配备个人防窒息等防护装备的情况下,盲目施救,导致自己窒息死亡。


(二)间接原因
1、承包单位安全生产主体责任不落实,无生产安全隐患排查制度,无生产安全事故应急救援预案,作业现场没有安排专门人员进行安全管理,对分包单位现场作业疏于管理,安全生产统一协调、管理缺失。
2、建设单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,日常检查不到位。
3、分包单位安全生产主体责任不落实,作业现场安全管理缺失,没有为员工发放自救器等劳动防护用品。
4、建设方、承包方及分包方对员工的安全教育不到位,员工有限空间作业安全意识淡薄;应急救援知识严重缺乏,盲目施救。
经调查认定,这是一起因员工违反有限空间安全作业规定,又盲目开展施救而导致的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)杨XX,男,32岁,苏州顺天环保科技有限公司技术人员,现场施工负责人,未经审批擅自进入有限空间,进入有限空间作业时没有配备个人防窒息等防护装备,导致自己窒息死亡,对事故的发生应负主要责任。
(二)胡X,男,37岁,安徽英发睿能科技股份有限公司外围设备主管,在没有制定应急措施、没有配备个人防窒息等防护装备的情况下,盲目施救,导致自己窒息死亡,对事故的发生负次要责任。
(三)苏州鲁布革机电工程有限公司,承包英发睿能公司50MW改建工程。该公司安全生产主体责任不落实,无安全生产责任制,无生产安全隐患排查制度,无生产安全事故应急救援预案,未对分包单位现场作业的安全生产工作统一协调管理,对事故的发生应负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议对其处400000元罚款。
(四)顺天公司,英发睿能公司50MW改建工程纯水系统专业工程分包单位。该公司安全生产主体责任不落实,安全管理缺失,有限空间作业现场没有设置任何安全警示标志,未按规定对员工进行安全教育培训,未为进入有限空间作业的员工配备自救器等劳动防护用品,未按规定制定生产安全事故应急救援预案,对事故的发生应负重要的管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三项、第六项和第九十六条第一项、第四项的规定,建议对其处40000元罚款。
(五)英发睿能公司,在未对承包单位鲁布革公司的技术能力及施工力量进行详细考察了解的情况下,草率发包,且未认真履行安全生产统一协调管理职责,现场安全管理缺失,对事故的发生应负次要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定,建议对其处30000元罚款。
(六)李XX,英发睿能公司总经理,未认真履行法定安全生产管理职责,对事故的发生应负一定的管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定,建议对其处5000元罚款。
(七)王X,鲁布革公司法定代表人,代表鲁布革公司与英发睿能公司签订了《安徽英发睿能科技股份有限公司50MW改建工程合同》,合同中第七条的安全生产约定条款明确约定鲁布革公司承担自身安全措施不力造成事故的责任。王X作为鲁布革公司的法定代表人、实际投资人,没有在公司建立安全生产责任制, 没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,对施工现场安全管理缺失、安全管理措施不力,是本起事故的直接管理责任人,对事故的发生应负直接管理责任;同时,王X在事故调查处理期间逃匿,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一款的规定:“生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时,不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的,给予降级、撤职的处分,并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款;对逃匿的处十五日以下拘留;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。”,其直接管理责任和逃匿行为责任建议移交市公安局调查处理。
(八)陶X,鲁布革公司工程部经理、公司监事,作为英发睿能50MW设备改建项目现场负责人,未认真履行法定安全生产管理职责,对分包单位的安全生产统一协调管理不足,对事故的发生应负直接的现场管理责任;在事故调查处理前几天,手机呈畅通状态,后来的几天内,拨打其电话,语音提示其号码为空号,企图逃避自己的法律责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一款的规定,其直接管理责任建议移交市公安局调查处理。

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