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呕吐哕下利病脉证治第十七/呕吐证治/大黄甘草汤（实热中阻）
下面，我们再说实热呕吐，它有这么几种情况，一个就是第17条：
《金匮要略》“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”（一类）
（大黄甘草汤方：
大黄四两 甘草一两
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
笔记者摘自《金匮要略讲义》）
大黄甘草汤，名称就是这方的组成，就这两种药，大黄，是生大黄，甘草也是生甘草，量的比例是4：1。
昨天咱们特别讲了大黄，泻心汤证火热亢盛的吐血、衄血，靠大黄直折里热，达到泻热来止吐、衄。
现在讲，大黄配甘草 4：1 的量，确实用来治疗胃热的实热，所以，这也是一个实证、热证。它引起什么特点的证呢？吃了就吐，而且立即就吐，吃不进去。
从咱们《内经·病机十九条》里讲，“诸逆冲上，皆属于火”，因为它属于火热，属于实证，所以，还是用大黄清泄里热，清泄里热来达到止吐的作用，特别是讲的“食已即吐”，这就是吃到胃里的食物，旋即吐出，这个症状在临床上，病人一说完，你再一看体质，再看舌脉，只要属于实证、热证，开方，第一个应想到大黄甘草汤。
今年 5、6 月份，我看到一个23岁的小伙儿，他已经就这样吐了一周了，西药用了好多的药，不解决问题，到我这里来就诊，他也是很焦急，那小伙长得还是挺标准的，就这么吐了一周，面色黄了，舌质偏红，而且少津液。
我就开的什么方呢？
大黄甘草汤，而且再加上橘皮、竹茹，一会儿我们要讲橘皮竹茹汤证，我觉得对胃热问题，再加上竹茹不更合理吗？这个方子给他用了以后，症状马上就缓解了。
因为我也是试探，就开3付药，他觉得，到第2付半，还没吃完的时候，他就不是那么频繁的呕吐了，而且呕的次数减少了，因此我说，只要属于实证、热证的“食已即吐”，当然也证明他体质应该是形证俱实，偏于实证和热证。
这个方子用过以后，确实有一种体会，
第一，你要泻火，这也是治病求本，你别看呕吐是一个症状，但是，病根如果是实证、热证，你就用大黄，是泻火的作用，这是审因论治的基本治则，给你的启发，所以你能够看到这症，就能想到相应的方子，这是一。
第二，我想说，在［按语］上，要把大黄甘草汤，和咱们条文里面所讲的，就是如果是吐，要因势利导的话，“欲吐者，不可下之”。
现在是个呕吐，食入即吐，你为什么要采取下法，这两个之间有没有矛盾？
请大家看第 6 条，第 6 条就是在治疗禁忌上：
《金匮要略》“病人欲吐者，不可下之。”（三类）
实际上是提示“因势利导”法，就象咱们讲“宿食在上”，他（病人）泛泛欲吐，你可就其病势，可以采取吐法。
现在我说的这个，他尽管是“食入即吐”，但病根是胃热（实热中阻），他一定伴有，比方说口渴，喜冷饮，或者胃脘的热痛，灼热感，大便的干结（下闭上逆而呕）。
我刚才说的那小伙儿，我特别问他大便干不干，他说大便还可以，因为吃的少，进去的少，还能便，没有干结的情况。但是，确实胃有灼热感，也喜欢喝凉的凉开水，这都是在提示你，辨寒、热、虚、实的问题，因此，大黄甘草汤，不和总的治法禁忌上犯矛盾。
因势利导法，“在上者，因而越之”，这因为是审因论治，病因辨证。所以要采取清热、泻热的办法，大黄甘草汤的功效，一定得是属于实热呕吐里的泻热去实，实证、热证，形体上也得表现为一派的，热证、实证的情况。
实际临床上也可以，
& 比方热盛，可以加上黄芩、黄连，特别是生石膏，说清热不伤阴，而且对肺胃之热，生石膏很好用的。
& 对于他渴饮的话，可以石膏配知母。
& 呕吐甚的话，这个方子你得加上竹茹、代赭石。竹茹和代赭石配合的话，在这里面，使呕吐能够镇住。
& 热盛的话配黄芩、黄连、石膏。
& 如果呕吐物酸苦，这情况应该想到，用黄连配吴茱萸，叫左金丸。
呕吐酸苦这样的情况，就是应清肝泻火，特别是对他口干、口苦，舌质红，苔又燥，这个时候用左金丸，吴茱萸和黄连，它原方要求量的比例是6：1，你如果觉得吴茱萸偏热，你用量可以适当的少，就是黄连多用，而吴茱萸少用，也是取左金丸的意思，但是，比例不按照 6：1，这样对于实热的呕吐，我觉得也有很好的作用。
就是说在诊治脾胃病的时候，你要看他是虚证或实证，和肝之间是否相关，以便选用适当的药物，这样，在治法上会多了一个途径，而且有利于疾病的向愈。
这是关于实热呕吐的，我提到大黄甘草汤，泻热去实，是属于胃肠的实热，一定是一派的实证、热证。
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