 国医大师张志远教授临证七十余载，在理论及临床上均建树颇多，形成了自己独特的辨证论治和组方用药特色。笔者通过学习，发现张教授对大黄应用颇多、见解独到，现将其部分经验介绍如下。 喜用药对 张教授认为大黄扫庭犁穴，为无名虎，是临床使用中一味良药。其功效有5个方面：①降气，制逆气上冲，与代赭石、半夏组方；②寒凉止衄，与黄芩、小蓟组方；③泻火通便，下三焦热邪，与山栀子、芒硝组方；④驱积导滞，助消化，与枳壳、厚朴、神曲、槟榔组方；⑤调理冲脉，治月经病，与桃仁、红花、桂枝、虫、当归、益母草组方。除此之外，还有几个具有独特临床价值的药对，具体叙述如下。 1.大黄与石膏 大黄与石膏合用，古方中并不多见。石膏味辛甘大寒，寒能清热泻火，辛寒解肌透热，甘寒清泻胃火，除烦止渴，入阳明胃经，甘以养阴生津；大黄泻下攻积，清热泻火，通过泻下使火下泄，给邪以出路，导热外出。两药均药性峻猛，二者结合攻敌，效果猛烈，急战速决，能够减少消耗，保护正气，使患者转危为安。张教授曾目睹民间医家贺邦俊遇到阳明大热火邪弥漫上、中、下三焦，只要口渴、舌苔干燥、体温升高、大便不行，表现为实证，即投清热泻火药，不开黄连解毒汤、三承气汤，专用石膏、大黄，其量为大黄9~15g、石膏30~90g，无汗加青蒿20~40g，汗少加浮萍10~20g。见其所治，均有效果，并且了解到临床此种用法，限于五味，量重第一。 2. 大黄与附子 大黄与附子互配，《伤寒论》已开先河，如大黄附子细辛汤。附子辛、甘，大热，能回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。此药对取附子中温脾阳、下补肾阳之功以消解冷积，温经通络散寒止痛；大黄通导大便，荡涤肠道积滞，解决“不通则痛”。大黄性虽寒凉，但与大辛大热之附子相伍，其寒性去而走泄之性存，是“去性存用”之制，为温下法的常用配伍。民国初年德州老儒罗芷园在北京行医时，曾以之治疗疝气下坠。张教授遵照先贤提示，常将二者投予男子附睾发炎或精索静脉曲张，并在处方中加入丹参增强活血化瘀之力，命名为三将汤，可获得较好效果。另外，若腹有冷积，按之硬痛，大便秘结或排出不爽，习于原治疗方中加大黄、附子两药，附子占2/3，收效颇好；也常在小承气汤内加入附子9~15g，寒热、攻补兼施，取得最佳的效果。 3. 大黄与栀子 大黄、栀子性寒味苦，为止血退黄清火药，常用于热性病、肝炎、胆囊炎。大黄利肠通便，不可久煎，宜治肠腑秘结；能泻上开下，研粉冲服，对吐血、鼻衄立竿见影，其效极佳。栀子调理心烦不宁，懊恼不能入睡而失眠，疗效良好；再加百合、酸枣仁、黄连、合欢皮、莲子心，疗效更佳。两味为伍者，除《伤寒论》茵陈蒿汤可用于治疗胆囊、胆管结石症外，张教授习用者为栀子金花丸。1978年，张教授曾医一神经衰弱患者，头昏、健忘、感觉如在云雾中生活，唯一症状就是心中懊恼、万般思绪得不到发泄，脉搏频数，严重失眠。吃过许多镇静药，均告失败。即授以栀子金花丸加减，嘱其坚持，切勿减量，逐步观察疗效。方药如下：生首乌20g，白芍10g，山栀子30g，莲子心10g，淡豆豉10g，大黄2g，水煎分三回服，从下午两点开始，至睡时饮完。大便稍稀，日排2次，服药25剂，已彻底痊愈。 4. 大黄与芒硝 大黄、芒硝乃《伤寒论》大承气汤泻火通下的两味主药，大黄降气消积、活血破瘀，攻利而不软坚；芒硝软坚但缺少攻下之力。张教授认为，二者配合，对高热阴液亏耗、大便干燥或习惯性肠内秘结者，都宜应用。如身体虚弱，可加人参、西洋参，保护元气，扶正祛邪，提高疗效，但黄芪利水切勿添入。须注意一点，凡攻下之品，均摧残生机，只能救急，禁止久服，防止影响患者健康。 治疗病症 1.鼻衄 血从清道出于鼻称为鼻衄，主要由于肺、胃、肝之火热偏盛，迫血妄行，以致血溢清道，从鼻孔流出而成鼻衄，亦有少数由肾精亏虚或气虚不摄所致者。《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”。《千金要方》《医宗金鉴》《温病条辨》等众多书籍中均有不同的治疗方法。张教授根据其父的经验，凡高血压、紫癜、温毒、肝火过旺、热邪上冲所致鼻衄不已，于辨证论治之前，先要用大黄3~9g，水煎2min，饮下，出血即能停止。大黄苦降，能使上炎之火下泄，凉血止血，止血之力较强，虽属治标方法，但本着“急则治标，缓则治本”的原则，此法确为救急之法。 2. 痤疮 颜面痤疮，即大粉刺，或见诸前胸后背，易发于青壮年，皮脂腺分泌亢盛之人较多。《素问·生气通天论》云：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，又“肺在体合皮，其华在毛”，所以张教授治疗此病常用清肺、凉血、解毒、宣泄皮毛法，用黄芩、桑白皮、银花、枇杷叶、赤芍、牡丹皮、穿心莲、板蓝根、连翘、浮萍组方，另外要加入少量大黄，收效甚佳。张教授运用大黄，一是降火，引热下行；二是肺与大肠相表里，大黄泻下通便，使大肠传导正常、糟粕下行，有利于肺气的宣发肃降。腑气得通，利于痤疮的康复；三是大黄味苦，苦能燥湿，而痤疮易于复发的特性多半由于湿性黏滞，加入大黄燥湿可以减少痤疮的复发率。一药多用，甚是精妙。 3. 急性炎症 张教授临床多年发现，凡遇急性炎症，无论大便干燥与否，只要属于实邪，在处方内加入大黄3~6g，可通行郁阻、清热、活血、祛瘀、利痰、泻下、宣开经络，防止药物守而不走，能起向导与助力作用，尤其对于精神分裂症的治疗，痰、火、气、血凝结，如缺乏本味，就失去了治疗意义。程钟龄《医学心悟》有言：“天地之理，有合必有开，用药之机，有补必有泄，如补中汤用参芪，必有陈皮以开之，六味汤用熟地，即用泽泻以导之，古人用药，补正必兼泻邪，邪去则补自得力”。张教授正深谙此道，补而兼行、补中寓通，有助于提升方剂药物配伍的整体疗效。 4. 呕吐 呕吐是胃失和降、气逆于上所致的一种病证，常作为临床多种疾病的伴随症状出现。《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，叶天士认为呕吐“皆由于肝气冲逆，阻胃之降而然也”，肝气冲逆，肝升肺降功能失常，横逆犯胃，致胃失和降上逆。大黄性寒味苦，归于肝、胃经，功于泻热，治疗热性呕吐。张教授临床经验，凡神经性恶心呕吐，一般镇静药物无效时，投半夏10~20g、大黄5~10g，水煎，一勺勺口服，均有作用[1]65；对于高血压、脑血管病急性发作呕吐不止者，先用姜半夏15~20g、橘红15~20g、代赭石20~30g、大黄5~7g，水煎，分4~8次灌服，比较有效，尔后再进行相应施治。张教授的经验为我们治疗急性呕吐提供了一个新的思路。 应用方法 张教授经验，凡非大热大补的丸散内，加入极少量大黄，以不影响大便为度，十分有益，能防止呕吐，利于药物崩解、得到充分吸收，还可缩短停留时间。如饮药呕吐者，用半夏、代赭石便可收效，若不能立竿见影，加大黄沉降利气开结，通下阻遏，其效果极为理想，最多不超过6g。 对于大黄的煎煮时间，张教授验证，大黄水煎3~5min通肠泻下；而久煮无力，转为镇呕止吐。张教授告诫我们，煎煮中药的时间应根据中药本身所具的特性和治疗所需的功效而定，不应强行一致，削弱临床的治疗药效。 小结 张景岳通过临床经验总结提出四大要药，人参、熟地黄如良相，大黄、附子为大将，可以健身养生、戡乱救急，号称“四维”。张志远教授学习古人之法，认 大黄若从天而降，其功倚马可待，并非定点疗里、限于攻下，切勿死守利肠通便。临床上，张教授运用大黄治疗肝火上冲之鼻衄；对于痤疮，倚靠大黄降火、通便、燥湿之性来宣泄皮毛；急性炎症为实邪，加入大黄可起到向导与助力作用。这些经验与见解，值得学习与借鉴。 |
|
|
