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案例八十五、2011年10月15日江苏南京医科大学第三附属医院电梯挤压事故 (一）事故概况 2011年10月15日16时许，南京医科大学第三附属医院病房大楼北侧一部电梯出现故障，电梯在层门未关闭的情况下，轿厢向上运行将准备乘坐电梯的乘客绊倒，并将其挤压在轿厢与层门之间的间隙内，经抢救无效死亡。 (二）事故原因分析 1.由于电梯一直处于带闸运行状态，高速旋转的制动器制动轮和闸瓦摩擦产生温升，且升温较高，最终导致制动器闸瓦产生热分解而使其当时制动性能衰退。当电梯在6楼停层时，由于制动器无法输出足够的制动力矩将轿厢可靠制停，造成轿厢在对重重力的作用下，继续上行，导致了本起事故的发生。 2.轿厢内没有专职司机，使用单位未按照《电梯使用管理与维护保养规则》第九条第（五）项 的要求“对医院提供患者使用的电梯必须由持证的电梯司机操作”。 3.使用单位未建立健全电梯维护保养制度，自2002年投人使用至今，该电梯未进行一次大修或更换。使用单位电梯安全管理制度不健全，仅有两项安全管理制度，与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001—2009)中要求使用单位建立九项安全管理制度不符。另外，未按照《特种设备安全监察条例》第三十三条的要求，配备专职的电梯安全管理人员。 4.维保单位维保制度未能贯彻到日常维保工作中，例如，电梯日常保养记录填写不规范，电梯运行故障记录不完整，在维保过程，发现电梯仅依靠合同规定的维保已经不能保证安全运行，需要改造、维修或者更换零部件、更新电梯时，未能以书面形式告之使用单位。 (三）预防同类事故的措施 1.电梯使用单位应当根据本单位实际情况，建立以岗位责任制为核心的电梯使用和运行安全管理制度，并且严格执行。尤其是设备维护保养制度和意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援演习制度都应建立健全，并认真执行。 2.电梯维保单位建立健全电梯日常维保制度，提高维保人员业务水平。 案例八十六、2007年8月8日山东济南长青设备安装有限公司乙炔气瓶爆炸事故 (一）事故概况 2007年8月8日，山东济南长青设备安装有限公司发生一起气瓶爆炸事故，造成2人受轻伤，经济损失0.36万元。 事发时，该公司2名焊工在现场作业，乙炔气瓶换上后不久，2人发现距乙炔减压表3m处的橡 胶管有一小孔漏气并着火，小孔附近部分胶管被烤焦，施工人员随后用泥土将火掩灭，并用泥土对漏气处进行简单堵漏后即到施工沟内施工。随后气瓶发生爆炸，气瓶炸碎成四大块，同时造成附近一平房4个窗户玻璃震碎，1台空调外机、3辆自行车和1辆轻便摩托车被击，部分损坏。 (二）事故原因分析 1.由于乙炔瓶内丙酬严重缺少，使乙炔气体在气瓶内大部分以气态形式储存。因其极不稳定，在橡胶管漏气起火的诱导下，致使瓶内乙炔气发生分解反应，产生大量的热量，使温度、压力急剧升高，发生爆炸。 2.气瓶充装单位没有严格按照国家有关规定进行充装，没有按规定补加丙酮，致使大部分乙炔在气瓶中以气态形式储存，极易发生分解反应产生爆炸。 3.气瓶充装单位充装非自有产权气瓶，抽査了同批6只已用乙炔气瓶，其中4只曾在济南市气瓶检验中心检验，其应为济南市内乙炔厂产权气瓶，现已流转到外地充装。6只气瓶中有5只属超期气瓶。6只已用乙炔气瓶中有3只瓶内几乎没有丙酮，另3只仅有3kg左右丙酮，6只气瓶需补充的丙酮量都在10kg以上。由于气瓶不能固定在一个单位充装，且丙酮价格不断上涨，因此各充装单位主观上不愿意往气瓶中补加丙酮，造成事故隐患。 4.气瓶充装单位没有做好气瓶充装前、后的检査，未能做好气瓶定期送检工作，使大量超期气瓶充装、使用。 (三）预防同类事故的措施 1.乙炔气瓶充装单位应严格按照国家有关法规、标准进行充装，充装前按要求补加丙酮。 2.乙炔瓶充装单位应严格执行有关规章制度，切实做好充装及充装前、后检査，超期气瓶一律不准充装，立即送有关单位进行定期检验。 3.气体使用单位应完善且严格执行各项安全规章制度，完善接收、保管制度。加强操作人员培训，在施工中对破损漏气的气管等应及时更新，确保安全使用。使用完的气瓶应按要求保留不低于0.05MPa的剩余压力且关闭好阀门。 4.各部门应加强对气瓶充装单位及使用单位的监督管理，督促其严格按国家有关规定迸行气瓶的充装、使用。 信息来源 《特种设备典型事故案例集（2005-2013）》主编：吴旭正 责任编辑 钟建峰
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