温胆汤加减治疗胆汁返流性胃炎

作者 / 陈沫金

张×× 女 30岁 农民 蕲春达城乡大旂山村人。2004年3月15日前来就诊，诉以持续性上腹胀痛，嗳气欲呕，且感口苦咽干腹胀，夜不成寐，大便秘结，溺黄，察其舌质红，苔微黄腻，脉弦滑。胃镜示浅表性胃炎(胆汁反流)。诊前经西药对症治疗效果不显。询之婆媳关系不睦，断为肝气犯胃，拟用温胆汤加减：淡竹茹10g，枳实10g，陈皮10g，云苓10g，半夏10g，柴胡10g，大黄10g，黄芩10g，黄连20g，代赭石30g，吴茱芋5g，生姜10g。水煎服，一日一剂。同年3月30日复诊，诉以服上方后疼痛减轻，不再作呕，失眠己愈，遂于上方去大黄、黄连、吴芋，加麦冬、石斛、沙参之养胃，连服三个月而告愈。

    

按：胆汁返流性胃炎属祖国医学“胃脘痛”范畴。其病在胃，但病因在肝胆，乃肝胆郁滞，疏泄不利，湿浊随气横逆犯胃，而致胃气上逆、和降失司所致。正如《灵枢·四时气篇》云：“善呕，呕有苦。以邪在胆，逆在胃，胆汁泄则苦，胃气逆则呕吐。”本病病久则入络成瘀，或郁热伤阴，形成复杂的病理改变。现代医学认为，幽门机能不全、胃排空能力低下、十二指肠内压增高及胃肠蠕动逆乱等因素，致使胆汁返流入胃，损伤胃黏膜而致本病，其中精神因素又是诱发本病的主要原因之一，这与祖国医学肝气犯胃，邪在胆，逆在胃的认识基本一致。

    

本病的病机一方面是由于脾胃气机升降失调；另一方面是肝失疏泄影响胆随胃降，但二者又可相互影响，因脾胃为气机升降之枢，脾升胃降，气机调畅，升清降浊，才能保持肝随脾升，胆受胃降的正常功能。若脾胃升降失调，则肝不随脾升，胆不随胃降，导致胆逆犯胃。相反，肝为刚脏，性喜条达，主疏泄，若肝气郁滞，肝失疏泄，横逆犯胃，脾胃升降失调，也可致胆逆犯胃。《内经》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕吐。”二者密切相关。

    

肝胆脾胃的功能是相辅相成的。胆汁的分泌与排泄有赖于肝之疏泄，胃之和降，脾之运化，只有上述三个脏腑功能正常时，胆汁才能循其管道排入肠道而起消化水谷的作用。若情志抑郁，肝失条达，或脾土壅滞，胃失和降则胆汁逆而不降，返逆入胃而腐蚀胃膜，造成胃粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血。本病的主要病机为肝胃失和，气机逆乱，故治疗以疏肝泄热，和胃降逆为主，使肝气条达，疏泄正常，脾健胃调，中焦舒畅，促使胆汁向下流行而减少反流，从而达到治愈的目的。温胆汤去甘草之甘，意在辛开苦降，故合入左金丸，及大黄芩连；又佐柴胡以疏肝，芩、连泻肝胆郁热，赭石、竹茹镇肝而降逆，待症状缓解后，再去左金之苦，加入滋养胃阴之品，令胃气得复。