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编者按：为深入贯彻《国务院关于加快养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)等文件精神，积极推进医疗卫生与养老服务融合发展(以下简称“医养结合”)，民政部社会福利和慈善事业促进司先后到北京、湖南等地，深入居家社区、养老机构和医疗机构，采取实地走访、座谈等多种方式进行调研，提出了关于推进医养结合的政策建议，形成了相关调研报告。对此，民政部副部长窦玉沛于2013年11月29日作出批示：“该报告厘清了医养结合的模式和路径，可会同有关部门形成政策文件。”本刊全文刊发这一调研报告，供各地在推进医疗卫生与养老服务融合发展的探索中参考借鉴相关经验。 各地开展医养结合基本情况 (一)坚持试点先行，探索创新多种医养结合模式。医养结合服务是以基本养老服务为基础，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服务的基础上，着重提高疾病诊治护理、健康检查、大病康复、临终关怀等医疗服务质量的一种服务方式。医养结合既体现在为居家社区养老的老年人，包括为健康老年人提供的健康管理等公共卫生服务，也包括养老机构和医疗机构紧密合作,为入住的老年人,特别是慢性病老人、易复发病老人、大病恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人提供养老和医疗服务的模式。从医疗与养老服务关系看，医养结合将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，本质是养老服务的充实和提高。近年来，各地通过政府试点、机构探索、社会协作等方式推进医养结合，基本形成了“整合照料”，“联合运行”和“支撑辐射”三种模式。 1.“整合照料”即由单一机构提供医养结合服务，包括具备医疗功能的养老机构和具备养老功能的医疗机构;模式之一即养老机构或养老居住社区自办医疗机构，以北京太阳城养老社区、郑州爱馨养老集团、湖南长沙第一社会福利院、湖南康乃馨老年呵护中心等为代表。长沙市第一社会福利院从1987年开始，即与市老年科协、市老年协会合作成立了长沙市老年康复医院。2009年又建成芙蓉寿星公寓，其中养老医疗床位840张。功能上分为病理区和养老区，病理区又分为内科、外科、老年痴呆科、康复科等。养老区则根据护理等级分为自理区、介护介助区和专护区。不仅解决了健康养老问题，而且可为重症或临终病人提供医疗护理、心理抚慰等全面照料服务。“整合照料”之二即由医疗机构依托自身医疗资源建设护理院，主要提供病后的护理服务。以湖南省长沙市精神病医院、安徽省合肥市滨湖医院等为代表。老年患者在疾病的加重期或治疗期进入住院状态、在康复期和病情稳定期转为“养老院”休养状态，为患病老人提供专业化的医疗护理和生活照料服务。 2.“联合运行”模式，即由一个或多个养老机构与医疗机构合作，互利共赢，以北京市恭和苑老年健康生活中心、北京市第一社会福利院等为代表。北京恭和苑建设老年护理院，与定点医院建立双向转诊机制,整合养老和医疗两方面资源，由综合性医院提供医疗服务，护理院提供病后的护理服务。北京市第一社会福利院今年起与宣武医院开展远程医疗合作试点。宣武医院作为北京市老年病指导中心,提供预约挂号、远程急诊、会诊等专业技术指导，并开辟转诊绿色通道。 3.“支撑辐射”模式，即医疗机构或社区卫生服务机构与社区养老服务中心开展合作，为居家社区老年人提供健康服务，又可细分为政府主导和社会力量主办两种类型。政府主导以湖南省长沙市天心区和山东省青岛市李沧区为代表。长沙市天心区坡子街街道依托天心区人民医院专业医疗资源优势，建成了一个集生活照料、医疗护理、康复服务、临终关怀为一体的老年人关爱中心，实现“居家式”生活照料服务与“专业化”的医护服务有机结合。青岛市李沧区充分发挥区属二级医院、一级医院和40所社区卫生服务机构优势，构建了三级医疗养老服务网络，提供康复医疗家庭病床数百张，为社区老年人筑起一所没有围墙的养老院。 社会主办则以普亲养老服务中心等为代表。普亲养老服务中心先后在海口、长沙等地开展养老服务中心机构、社区养护站、家庭微型养老院等项目，以高龄、失能、半失能老人为主要服务对象，以市场化方式整合二级医院医疗资源作为康复医疗和老年慢病防治的支撑主体，建立老年人健康评估体系，引入各类NGO组织发挥其社区动员及管理能力，将健康管理辐射到社区，构建以机构为依托、社区护理站为枢纽，以家庭病床覆盖居家的一体化养老服务体系。 （二）各地推进医养结合的主要措施。 1.加强设施建设，优化服务内容。各地把养护型、医护型养老机构建设作为扶持重点，不断加大资金投入。例如2010年以来，安徽省民政厅、发改委整合利用社会养老服务体系建设项目中央预算内投资2.8亿元，资助引导部分养老、医疗机构合作，建设集医疗、护理、康复为一体的“医养结合”养老机构，先后建成合肥市第一人民医院老年护理中心、安徽省针灸医院老年养护院、合肥九久夕阳红老年护理中心等“医养结合”养老机构，为患病、失能和半失能老人提供生活照料和医疗服务。 2.加大政策引导，强化建章立制。北京市今年初在恭和苑老年健康生活中心启动医养结合试点，并在经费补贴、技术支持等方面给予保障。《北京市人民政府关于加快推进养老服务业发展的意见》(京政发〔2013〕32号)提出，要制定医养结合试点工作规范标准，构建养老、照护、康复、临终关怀服务相互衔接的服务模式。2013年8月，山东省民政厅、人力资源社会保障厅和卫生厅下发《关于加强养老机构医疗服务工作的意见》(鲁民〔2013〕52号)，提出规模较大的500张床位以上的养老机构，应内设护理院，有条件的可以申请设置康复医院等医疗机构;规模较小的养老机构，应通过依托当地医院，采取合作方式引进医疗服务机构，也可以通过设立卫生所(室)、医务室等方式，为老年人提供专业的医疗服务。对城乡老年人日间照料中心(托老所)、农村养老互助幸福院，应通过与周边医院、基层医疗卫生机构合作开展医疗服务。 3.推进医养协作，打破封闭分割。各地在国家基本医疗保险政策框架下，探索解决医疗和养老相互封闭问题。目前，青岛、上海已经建立了长期护理保险制度，北京市也在积极研究出台相关政策。青岛市人民政府办公厅2012年转发了《市人力资源社会保障局、市民政局等部门关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)》(青政办字〔2012〕91号)，规定凡参加城镇基本医疗保险的青岛市在职职工及退休人员、老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员，均应同时参加长期医疗护理保险。青岛市对入住定点护理机构或居家接受医疗护理照料的参保人，每床日定额包干费用(含统筹范围内个人负担部分)为60元;在二级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用定额包干费用为170元;在三级医院接受医疗专护的参保人，每床日总费用包干费用为200元。 长沙市第一社会福利院与省医保中心签订了单病种老年痴呆包干结算定点协议，与市医保中心签订了离退体干部门诊服务和定点医疗协议。患病老人可以直接入院治疗。在院内养老的老人生病时，只需办理入院手续即可进入医疗区，也可直接在养老区救治，实现老人治病不离床，最大限度减少了中间环节。 (三)推进医养结合面临的主要问题。各地在推进医养结合方面取得积极进展，但在服务能力、医保结算、政策引导等方面，还存在诸多制约因素，亟待卫生计生、民政、人力资源社会保障部门出台具体落实措施。首先，医疗护理能力欠缺。在社区养老服务中，老年人最关注日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询以及中医保健服务。而失能、半失能老年人更需要在生活照料基础上，进行医疗诊断、康复护理等健康服务。但目前，社区养老服务设施通常只能提供日间照料功能，多数养老机构所属的医务室医疗水平偏低，无法取得首诊资格和医疗机构许可，也无能力与医疗机构相对接。而诊疗水平高、信誉好的医疗机构，特别是三甲医院本身医疗资源十分紧张，加之医患关系、医疗纠纷等潜在风险，使优质医疗资源缺乏为养老机构提供医疗支持的动力。其次，缺乏专业护理人员。养老护理员工作劳动强度大、福利待遇低，就业吸引力有限，养老机构医技护理人员在职称评定等方面无法享受与医疗机构执业人员同等待遇。一些医院所建护理院中也同样存在护工短缺问题。第三，缺乏医保支持政策。由于养老不属于诊疗项目，即治病的“医保钱”不能转为“养老钱”。因医保报销金额和住院时间的限制，造成康复期较长的老年患者不得不连续出院转院，或采取各种方式压床，既造成过度医疗，也可能对老年人健康造成不利影响，甚至延误治疗。北京具备医疗条件的100余家养老机构中80%没有医保资质，即使老年人在养老机构中能够就医，也无法享受医保报销。 医养结合的必要性、可行性和路径选择 推进医养结合既是积极应对人口老龄战略的重要举措，是发展养老服务业和健康服务业的重要任务，更是提升老年人生活质量，实现老有所养、老有所医的必要条件。 (一)推进医养结合的必要性。一方面是老龄化趋势的迫切需要。按照2012年1.94亿老年人口推算，我国失能老年人约有3600万、老年人患慢性病例数达到为1.1亿例。老年人生活照料和医疗服务需求高度叠加，特别是失能老年人的治病和养老事实上已很难区分。另一方面是全面深化改革的需要。按照党的十八届三中全会全面深化改革的要求，迫切需要从顶层设计高度，打破医疗、养老之间的分割，统筹解决养老机构医疗服务能力不足，医院压床，医保预算支出压力大、过度医疗、套保现象严重等问题。 (二)推进医养结合的可行性。国家已经将发展养老服务业和健康服务业，打造健康养老服务体系作为发展服务业，推进关键领域和重点环节改革的优先方向，明确了指导思想和发展目标。通过实施社会养老服务体系建设规划，以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系已初步建立;通过实施医改，基本公共卫生服务条件显著改善，社区卫生机构、乡镇卫生院等基层卫生服务功能得到加强;社会保障体系不断健全，基本医疗保险等已实现了制度全覆盖。基本养老、基本公共卫生和基本医疗保险已具备互联互通、统筹推进的条件和基础。 (三)推进医养结合的路径选择。从国际经验看，老龄化社会“医养结合”的理想模式是“三位一体”：一方面解决养老机构入住老人的医疗需求，另一方面解决医院出院老人在回归社区过渡期的临床护理需求;同时对周边社区发挥机构的养老医疗服务支撑作用。结合我国实际，参照各地做法，推进医养结合应当坚持政府引导和社会参与，强化政府统筹养老机构和医疗机构发展设置规划，探索建立基本医疗保险支持政策，在科学界定服务对象和服务需求前提下，以整合和利用现有养老和医疗卫生资源为重点，以发挥基层卫生服务机构在健康管理、家庭病床、老年病治疗方面的作用为基础，鼓励养老机构与医疗机构开展双向转诊、远程医疗、协议委托等多种合作，合理引导养老机构、养老居住社区建设医疗机构，以及部分一、二级医院和专科医院转型为老年人康复院、护理院。 推进医养结合的思考和建议 推进医养结合，构建健康养老服务体系，为老人提供及时、便利、优质的医疗服务。需要着重做好以下基础性工作。 (一)以服务评估为基础，明确医养结合的服务对象。积极开展老年人能力评估和服务需求评估工作，确定养老服务和医疗服务需求类型。真正迫切需要医养结合服务的，主要是需要中长期专业医疗服务的老年人，包括患有老年慢病、恶性疾病、易复发病、大病恢复期老人、残障老年人等，即失能、半失能老年人与老年慢病和恶性疾病患者的重合部分，其服务特征是治疗时间长，医疗技术含量偏低，生活照料等劳务费用比重较大。服务的内容以生活护理服务、精神慰藉服务为基础，医疗诊治服务、大病康复服务以及临终关怀服务等为重点。而普通老年慢病中的生活自理老人，可以通过医院门诊解决医疗康复问题。处于急性病或慢性病急性发作期的老人，由于治疗时间短、技术含量高、药品和检查费用比重大等原因，应采取医疗机构住院治疗方式解决，并不属于医养结合范畴。对于健康老人，以及失能、半失能老人中的未患病人群，由于无治疗项目，养老仍应以生活照料为主，辅之以健康管理、疾病预防等公共卫生服务。 (二)以整合资源为重点，确定医养结合的实现方式。 1.夯实基层卫生服务基础，推进居家养老服务全覆盖。应当继续积极实施社会养老服务体系建设规划、根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发〔2006〕10号)，按照“保基本、强基层、建机制”要求，依托国家基本公共卫生服务项目，以城市社区卫生服务机构为平台，推动社区卫生服务机构以老年人，特别是其中的慢性病人、残疾人为重点服务人群，提供综合、连续、方便、价廉的医疗卫生服务。建立老年人健康档案，积极开展健康教育、免费体检、高血压和2型糖尿病等慢性病患者管理等公共卫生服务，以及家庭出诊、家庭护理、家庭病床等延伸性医疗服务。本着“小病在社区、大病到医院”的原则，按照社区首诊、双向转诊、分级医疗、方便老年人就医的要求，由社区卫生服务机构提供老年常见病、多发病的诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。组织大医院专家进社区，有针对性地为老年人提供慢性病防治、健康教育、心理干预等服务。 2.鼓励养老机构和医院近距离规划，签订合作协议。对于普通养老机构，推进医养结合的最佳途径是与临近医疗机构达成合作协议，开通急救通道，当养老机构的老年人突发疾病、大病时可以第一时间到临近的医院得到专业便捷的救治。同时，养老机构可以充任医院的康复病房，由医院的医师到养老机构对患病老人进行诊治，提高照护水平。 3.稳步推进养老机构建设医疗机构。根据《国务院办公厅关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(国办发〔2010〕58号)精神，鼓励和引导社会力量在养老机构中创办医疗机构，并给予公办和民办养老机构同等待遇。养老机构设立医疗机构的医疗水平至少应达到一级医院以上，才能较好解决慢性病老人、大病康复老人、绝症晚期老人的医疗需求，真正发挥医养结合的服务功能。具体来讲就是要具有健全的科室和全面的诊疗项目，相适应的医疗设备器械，以及一定数量的执业医师和护士。但养老机构建设医疗机构方式，一般只能解决老人急性医疗的问题，需要靠给老人看小病和取药来维持，面临较大经营压力，远非普通养老机构所能承受。因此，只有资金充裕的较大规模养老机构宜采取自建医疗机构方式解决医养结合问题。 4.推进部分一、二级医院和专科医院转型为老年人康复院、护理院。优先发展护理康复服务，加强老年护理院和康复医疗机构建设。鼓励部分一、二级医院和专科医院发挥专业技术和人才优势，按照《护理院基本标准》，转型为老年人康复院、护理院，承接康复期、老年慢性病患者。并合理调整床位收费和护理收费标准，提高老年卫生服务能力。 (三)以统筹协作为前提，抓住医养结合的工作重点。应统筹基本养老服务、基本公共卫生服务、基本医疗保险以及商业保险等多方资源，理清合作的重点环节，破解制度藩篱，形成推进医养结合的工作合力和协同机制。 1.在养老和卫生方面。应当统筹做好养老机构和医疗机构建设的规划衔接，加强民政和卫生计生部门在规划和审批环节的合作。要将医养结合作为养老机构设立许可指导的重要内容，鼓励依托现有医疗资源，在其周边建设养老机构。对于养老机构设立的医疗机构，卫生计生部门应当按照医疗机构管理法规，符合条件的，予以受理并给予行政许可。对养老机构设立的卫生室、医务室等非医疗机构，应当加大业务指导力度，加大专业人员护理、保健、康复等专业知识和技能培训。民政部门对于由医院转型的护理院等，符合养老机构设立许可条件的，应当受理并给予行政许可，符合条件的，应享受养老床位建设和运营补贴。2.在基本医疗保险保障方面。在医保基金制度压力大，管理更加严格规范的情况下，应当理清基本养老和基本医疗的责任界限，尽可能化解养老责任的个人化与医保资源有限性之间的矛盾，一方面，养老以家庭赡养和自养为基础，以基本养老服务为保障，不能片面转移到医保资源支出上，另一方面，医保政策也确实应该对需要中长期专业医疗服务的老年人，包括患有老年慢病、恶性疾病、易复发病、大病恢复期老人、残障老年人等群体的医养结合服务留有空间。因此，应从以下方面，寻求医保政策对医养结合的支持。一是对于养老机构内设的医疗机构，符合医疗定点条件的，依申请纳入定点范围，与社会保险经办机构签订定点服务协议，入住的参保老年人按照规定享受相应待遇。二是积极推广建立长期护理保险制度。促进长期护理保险与医保政策的衔接，可有效发挥医保基金效益，减少压床、过度医疗等弊端，并总体上降低老年人医保支出压力。三是探索实行以按病种付费的医保付费方式。优先选择老年病中临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病，进一步完善老年病住院及门诊大病医疗费用的支付方式。四是完善医保经办机构和定点医疗机构的定点服务协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保老年人权益。针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为;采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为;采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。五是充分发挥商业保险的风险分担作用，积极设计开发适应医养结合需要的商业护理保险，健全寿险、健康险、意外险等多种人身保险险种，为老年人提供多样化的医养结合选择。 (四)以创新创制为手段，明确医养结合的推进方向。按照《国务院加快发展养老服务业的若干意见》确定的重点任务分工要求，推进医养结合工作由卫生计生委牵头，民政部等有关部门配合，要求今年底前出台具体措施。拟出台的政策应当明确指导思想、基本原则和发展目标，要明确规划布局要求，合理调整规模、数量和功能，提高养老和医疗卫生资源利用效率。要完善相应的扶持政策，优化医养结合服务模式发展环境。建立平等竞争的市场秩序，使社会力量成为推进医养结合的主体。要明确医养结合服务机构的服务性质，合理界定服务对象，明确服务主体、服务范围。要建立医疗保险支持政策，探索将针对特定老年人的护理费用采取包干等方式纳入医保报销范围。要建立设施建设和服务标准，完善质量评估制度，规范医养结合服务行为。要明确卫生计生、民政、人力资源社会保障部门的职责，健全监管制度，形成分工负责、统筹协调的推进医养结合工作长效机制。 作者：王素英 张作森 孙文灿 民政部社会福利和慈善事业促进司 发表于《社会福利》杂志 |
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