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撰文/谢承恩(长庚医院放射肿瘤科主治医师) 王先生是一位居住北京某知名企业的副总，三年前被诊断出肝癌，并曾接受射频消融治疗，但不幸在疗程结束后肿瘤产生复发，复发病灶虽然不大，但位于肝脏中央并侵犯血管，某三甲医院的外科医师告诉他，如果开刀治疗，手术恐需切除百分之六十的肝脏，且肿瘤仍不易清除干净，而因为肿瘤侵犯血管，射频消融及栓塞的治疗效果也不好，王先生得知这些消息担忧的不得了，一时不知如何做决定。 王先生的医界朋友推荐台湾地区长庚医院有先进的质子治疗设备，且许多资料也显示质子刀对肝癌有相当良好的疗效，因此王先生选择赴台就医。门诊中，医师花了三、四十分钟仔细诊察，并为王先生安排了高精密的特异性肝胆磁共振，检查结果除了发现原本的肿瘤之外，还在病灶旁找到另一颗0.7厘米的小颗肿瘤。在详细解释病情后，医师为王先生安排了质子刀疗程，同时将两颗肿瘤一并照射，目前王先生治疗完已两年，肿瘤已完全根治，更可喜的是，他仍保持正常的肝功能，并无后遗症。像王先生这样的案例并非罕见，在过去肝癌病患若无法接受手术、射频消融或栓塞治疗，几乎等于罹患绝症，平均存活仅6-11个月，然而随着放疗科技的进步，这类过往认为“没法救”的晚期病患重新有了治愈的可能。 肝癌的现况与治疗原则 相较欧美，肝癌是亚洲高度好发的疾病，根据中国国家癌症中心发布的最新数据，肝癌是第四常见的癌症，仅次于肺癌、胃癌及结直肠癌，而在日本亦为第四常见的癌症。台湾地区15%左右的人口罹患乙型肝炎，肝癌为最常见的癌症之一，在台湾两千三百万的人口，每年有超过上万人被新诊断罹患肝癌，因此如何提升肝癌的治疗成效，是台湾地区民众极为关心的健康议题。 传统上能够有效根除肝癌的治疗方法，只有手术与消融这两类治疗，然而受限于肿瘤的位置、大小以及血管的关系，仅有少数早期的病人能够接受手术或消融，大多数病患在诊断时即为晚期，仅能接受姑息性的栓塞或药物治疗。而放疗是近年来随着电机科技进步，新兴的一种治疗方式，若能精准地给予肿瘤高剂量的放射线照射，放疗可以达到极佳的肿瘤控制效果。然而，因绝大多数的肝癌病患同时有肝硬化的问题，无论手术、消融、栓塞或放疗，如何避免疗程中正常肝脏的损伤，是所有治疗方式共通面临的难题。 质子刀治疗肝癌为何比其他放疗优势何在 质子刀是目前国际公认最尖端、先进的放疗技术之一，与传统的X光治疗相比，质子独特的物理特性“布拉格峰”，能够将高强度放射线能量集中于肿瘤内，而不影响“照野”外的正常组织，而这样的物理特质在肝癌治疗上有着极大的优势。手术与消融治疗对于长在深部、紧邻血管或较大的肿瘤难以有效清除，但质子射束却不受此限制，质子刀可以准确地摧毁位于深部的肿瘤，同时能够把照野外的正常肝脏保护在近乎于“零”的剂量。 如图所示，左图是质子刀实际的治疗计计划，红色方块区域是拟摧毁之肿瘤区域，而肿瘤就位于肝脏中央并侵犯血管，而右图是病患治疗完四个月后磁共振造影的影像，中间黑色部份是被质子所摧毁、无肿瘤活性的部位，其方块的形状与左图红色高剂量区域完全吻合，而周围的肝脏组织丝毫不受影响，仍为白色、保有正常代谢显影剂的功能。由此图可以看到质子刀精准犹如刀切，如同没有伤口与流血的手术，无痛地将肿瘤根除。
世界各质子中心之治疗经验比较 日本是最早使用质子刀于肝癌治疗的国家，其中又以筑波大学质子中心最为知名，因丙型肝炎的盛行，日本也有相当高的肝癌发生率，筑波大学自2001年质子中心启用，每年约有30-40例肝癌病患接受质子刀，依筑波大学所发表的研究，质子刀的三年局部肿瘤控制率高达87%，三年存活率为61%。而欧美地区经验最丰富的医院，为全美排名第一的德克萨斯大学安德森癌症中心，其质子设施落成于2007年，然而因美国肝癌发病率低，安德森癌症中心接受质子刀之肝癌病患每年仅3-5位，其最新公布的研究显示，质子刀两年的肿瘤控制率亦高达81%，而两年存活率为62%，上述研究皆发表于国际顶尖期刊，证实质子刀对于中晚期肝癌仍有着极佳的疗效。 而世界上质子刀于肝癌治疗经验最丰富的医院应属台湾长庚医院，长庚为台湾地区最大的医疗体系，其品管通过国际JCI认证，服务量约全台四分之一的病患，因肝癌为台湾地区高度好发之癌症，自2015年林口长庚医院落成东南亚第一部质子中心，每年约有120-150位肝肿瘤病患接受质子刀，而其中亦有许多癌症病患是来自马来西亚(如羽毛球王李宗伟)、新加坡甚至远从科威特等地来台就医，为满足医疗需求，2018年高雄长庚启用了东南亚第二部质子中心。值得一提的是，筑波、安德森与长庚医院皆采用日本之设备，然而长庚因为建造年份较新，拥有目前最先进的质子技术与定位系统，能够执行更精细复杂的治疗，依台湾肝癌权威洪志宏教授(现林口长庚医院副院长、台湾放肿医学会前理事长)所公布的资料，在长庚医院超过四百位接受质子刀的肝肿瘤患者，根治性疗程之两年原发肿瘤控制率高达91%，而两年存活率为70%，由于大多数病人是不适合手术、消融或栓塞的中晚期病患，能有这样的成绩是相当难能可贵。此外，长庚医院获选为2020年世界质子治疗大会(PTCOG)之主办医院，而近期长庚与安德森癌症中心之研究合作，首次发现了肝癌质子刀避免副作用之方法，荣获2018年美国放肿医学会年度最佳论文(Best of ASTRO)，显示长庚医院长期对于肝癌治疗用心耕耘，受到医学界内的高度肯定。 大陆肝癌病人如何接受质子刀治疗 依目前国际标准，疗程前病患会接受动态显影电脑断层定位，约需3周左右的时间设计治疗计画以及治疗配件制作，台湾地区长庚医院与其他中心不同之处在于，所有病患皆会接受目前最先进的磁共振模拟摄影，如何清楚界定肿瘤范围、准确的诊断常是治疗成败的关键，特别在过去曾接受栓塞或其他治疗的肝癌病患，单用电脑断层常常会有影像误判的情形，而长庚医院是世界上少数具备磁共振模拟摄影的医院，加上肝特异性显影剂还可检测出0.5-1厘米的微小肿瘤，对于肝癌精准治疗有极大的帮助。 许多大陆病友常表示，在大陆常常不同医师间的建议会有很大差异，外科建议开刀、内科建议栓塞或消融、而肿瘤科医师则常建议化疗，身为病患没有医疗的专业知识，面对歧见不知如何是好，而在安德森及长庚医院，治疗决策则是由整个医疗团队为病患做考虑，每个病患的治疗决策皆须由多科医师共同开会讨论，避免单一医师的盲点。而质子治疗亦然，在安德森医院及长庚医院，所有病患的检查结果，都须经过内、外、肿瘤、放疗及影像科医师一同开会审视，提供最佳的治疗建议，因此最终是否适合质子治疗，会在检查完成后一周内得到决议，不会因为接触不同医师而有不同的结果。而质子刀的疗程长短，通常是依据肿瘤与肠胃、心脏及食管的距离而定，在台湾地区及日本，最常使用的治疗次数为10或22次疗程，而欧美则为15或25次疗程，于周一至周五连续每日治疗一次，每次约30-40分钟，疗程共需3-5周时间，治疗时如同接受X光检查一般，病患不会有任何感觉。
疗程费用 质子刀的费用会因治疗次数与复杂度而有所不同。在台湾长庚医院，肝癌质子刀的治疗总费用约为15-35万人民币，而日本的费用约为19-42万人民币，如果至美国安德森癌症中心，费用则为48-83万人民币，这些费用不包含食宿、机票等杂支。赴美日就医的病患，还需负担专业医疗口译与病历翻译的费用，而翻译的品质常常是医师与病人能否有效沟通的关键，特别对于病情较复杂的病患，若无法正确转述，常会有“失之毫厘、差之千里”的情形，严重甚至影响病患安全，而在台湾则没有这则担忧，医师可直接检阅中文病历，医病沟通毫无障碍。 哪些病患不适合质子刀 因质子对正常肝脏的伤害较少，对于肿瘤血管侵犯、肝功能损伤、肿瘤大于五厘米的病患，质子刀甚至可说是目前医学科技唯一可安全根除肿瘤的“救命方法”，在筑波、安德森与长庚医院皆有多位肿瘤大于15厘米仍成功治愈的案例，显示质子刀优异的疗效与安全性，可惜的是许多病人、甚至医师都不知道有这项利器，因而错失了有效医治的机会。 然而质子刀亦非万能，质子刀属于局部治疗，不适用于已多处远端转移、多发弥漫性肝癌及末期肝硬化的病患，因此，对于居住大陆欲接受质子刀的患者，长庚医院会于病患赴台前，先由专业的医师做病历初步判读或视讯门诊，确认是否合适治疗，以避免病患不必要的奔波劳顿，而美日的质子中心则视医院的规定不同，有些能提供治疗前书面初审，有些医院则需病患亲自就诊才能决定是否合适质子刀。
作者为台湾长庚医院林口总院放射肿瘤科主治医师。美国德克萨斯大学安德森癌症中心肿瘤生物研究员。 |
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