 首先，我们来看两个官方的概念。  伏暑，是由暑湿或暑热病邪伏藏，为秋冬时令之邪所诱发的，一种急性外感热病。本病起病急骤，病情较重，初起即见高热、心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，或见高热、烦躁、口干不甚渴饮、舌红绛等暑热内炽营分证。【1】 以上是《温病学》教材中“伏暑”的定义。 具有暑热性质的病邪，称之为暑热病邪。暑为夏令主气，与暍实同，性属火热。……暑热病邪的形成主要与炎夏高温的气候条件有关，所以其致病具有明显的季节性。【2】 以上是《温病学》教材中“暑热病邪”的定义。 如果，我们从教材对“暑热病邪”的定义来看，“伏暑”的病邪，其实并不符合暑的特征。 因为，暑有明显的季节性，即暑只能在夏季，所谓的“伏暑”的发病季节是在秋冬季，秋冬季应该不会有暑。 从“伏暑”这个疾病所述表现来看： “初起即见高热、心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证”，其实，这就是湿热的表现，热重湿轻而已； “或见高热、烦躁、口干不甚渴饮、舌红绛等暑热内炽营分证”，其实，这就是热入营分的表现。 这些症状并不需要用“暑”来解释。 初发证治 卫气同病 证候：发热恶寒，头痛，周身酸痛，无汗或少汗，心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔白腻，脉濡数。 病机：本证为伏暑初起，暑湿内郁气分，时邪束表，卫气同病之候。暑邪内郁气分，故见心烦口渴，小便短赤；湿邪阻滞气机则脘痞；时邪郁表故见发热恶寒，头痛，周身酸痛，无汗或少汗；苔白腻，脉濡数乃暑湿郁阻气分之象。其中发热恶寒、周身酸痛、心烦口渴、脘痞溲赤为本证辨证要点。 治法：清暑化湿，疏表透邪。 方药：银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方或黄连香薷饮。 银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方（《温病条辨》） 银花一两，连翘一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，生甘草五钱，荆芥穗四钱，淡豆豉五钱，杏仁六钱，飞滑石一两 服如银翘散法。 本方由银翘散加减而成，用于风热袭表，暑湿内郁者。 银翘散疏透表邪，轻清泄热；加杏仁宣肺气，气化则湿亦化；滑石清利暑湿。去牛蒡子、玄参意在提示用药不宜寒凉滋腻过重，以免阻碍湿邪祛除。 黄连香薷饮（《类证活人书》） 香薷一两半，黄连二两（二味入生姜四两，同杵炒令紫色），厚朴（去皮）二两，一方有白扁豆尤良。 本方由香薷饮加黄连而成，又称四物香薷饮。方中香薷、厚朴、扁豆解表散寒，涤暑化湿；黄连清热除烦。适用于表寒外束，暑湿内蕴，而暑热较甚者。【3】 以上是伏暑第二节辨证论治中，常见证候辨治的第一个证候的证治内容。 一 从临床表现来看，其实就是湿热兼有寒邪束表。 病机中解释为“暑湿内郁气分，时邪束表，卫气同病之候”，这，不准确，应该是内有湿热，并不是暑湿； “发热恶寒，头痛，周身酸痛，无汗”，只能是寒邪或者湿邪束表，不能泛化为所谓的“时邪”。 “暑邪内郁气分，故见心烦口渴，小便短赤”，里热炽盛就可以见到这些表现，也不需要用“暑”来解释。 “苔白腻，脉濡数，乃暑湿郁阻气分之象”，这也就是湿热之象，不必用“暑”来解释。 “其中发热恶寒、周身酸痛、心烦口渴、脘痞溲赤为本证辨证要点”，本证的要点就是湿热兼有寒邪束表。 治法的“清暑化湿，疏表透邪”并不准确，改为“清热化湿，解表散寒”更准确一些。 二 处方用“银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方”是可以的，但是要注意，银翘散本身的功效是清肺热，稍兼辛温解表。 从本证的表现来看，恶寒发热无汗，头身疼痛，外感寒邪的表现很明显，银翘散本身的解表散寒的力量不够，应该加羌活或者白芷，效果会更好。 要知道银翘散本身的适应证是“但热，不恶寒而渴者”，所以用它治疗本证，除了要加化湿的杏仁、滑石，也还要加强解表散寒的力量。 方解中说“滑石清利暑湿”是不准确的，在夏季用滑石可以是清利暑湿，在秋冬季用滑石，则是清利湿热。 同时，银翘散中并没有玄参，这是吴鞠通的错误，相同的错误还见于《温病条辨》上焦篇第16条： “太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉、加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之。” 银翘散根本就没有元参，怎么倍？ 在银翘散的加减方法中有“项肿咽痛者，加马勃、元参”，显然，没有元参才要加的。 在《温病条辨》中类似的错误还有不少，教材完全照搬了《温病条辨》的内容，但最好要把错误的地方说明一下。 三 黄连香薷饮由香薷散加黄连而成。 香薷散原本的适应证是，夏月乘凉饮冷，感受寒湿之证，和暑毫无关系。只是因为是在夏月，即暑季，因而将发病的季节理所应当地换算成了病因，即认为夏季就等于暑，夏季的病都是暑，于是香薷散就成了祛暑剂。 暑本为热，香薷散四味药都是温热药，怎么祛暑呢？ 方解中说“方中用香薷、厚朴、扁豆解表散寒，涤暑化湿”，三味温药，解表散寒可以，化湿也可以，怎么“涤暑”呢？ 四 其实，大家不妨去试试，在《温病学》教材中关于“伏暑”的全部内容中，凡是有“暑”字的地方都换成“热”，如果是定义、分析、处方用药都是正确的话，则可以证明“伏暑”跟“暑”并没什么关系了。 秋冬季是可以有热的，但是不可能有暑的，如果有暑，则必须是从夏季“伏”过来的，否则就说不通了，问题是，有必要用“伏着的暑”来理解上面的证治吗？ 参考文献： 【1】马健主编，温病学（全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材，新世纪第四版），中国中医药出版社，2016年8月第4版，2018年8月第4次印刷，第123页。 【2】同上，第17页。 【3】同上，第125页。 |
|
|
