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出处：Journal of the American Psychoanalytic Association Volume: 24 issue: 2, page(s): 285-307，April 1, 1976 在1936年的马里昂巴德（MARIENBAD）大会上，Glover（1937）观察到，“我们有关治疗效果的理论，应该跟自我发展的复杂性保持同步，也跟我们提出的病因学公式（etiological formulae）的复杂性保持同步，这一点很重要。”（P127）。本文试图回应Glover的简明看法，因为当我们扩大精神分析的范围，把越来越多的自我发展障碍病人纳入进来时，我们不得不为这些人考虑，选择一种适合他们的精神分析治疗效果理论，这种理论不同于我们跟所谓的“经典个案”工作时所用的理论。
在精神分析中，孤立地理解导致治疗改变的因素并不可靠；识别干扰分析进展的力量，比理解什么有助于治疗成功更容易。我们有关精神分析中治疗改变的理论，可能由于神经症性质的改变而不断变化。这方面的理论显然与移情的主题有关，在移情中，决定性的（final）理解似乎也在不断迷惑我们。对有关精神分析治疗效果的理论进行全面研究超出了本文的范围，大家要认识到，下面的叙述一定是粗略的和简化的。
我相信，大多数分析家都会接受James Strachey的描述（1934），即结构性成长是经由慎用促变性解释（mutative interpretation）而实现的。解释只有在满足某些条件时才有效；用Strachey的话说，“每一种促变性解释都必须在情感上是‘即时的’；病人必须把这种解释体验为某种实际的东西”（P286）。他进一步说，解释必须直击“紧迫点”（'point of urgency），这意味着必须根据病人的情感状态呈现非常精确的条件。我们必须假定病人处于一个情感关联的状态，这样才能通过分析家的共情感知到“紧迫点”，也就是说，病人和分析家之间必须存在一个情感纽带。我们还需要进一步假设，病人的情感体验需要具有一定强度，即强烈到足以体验到感觉的即时性，但又不会太强烈以至于压垮他。我们知道，Strachey认为，移情解释的“紧迫性”（urgency）可能是最强的，而通过对移情的解释，也最有可能发生突变（mutative changes）。关于这一点的看法差别在于：有些人会把移情解释放在治疗过程中非常核心的位置，有些人，比如Anna Freud（1969）则认为，利用记忆、自由联想和梦进行解释性重构同等重要。对于有或没有治疗联盟的情况下解释的有效性，也存在进一步的争论：主流观点认为，移情解释是可以促进改变的（mutative），也就是说，只有完成了自体/客体分化，病人能把分析师当作一个独立的人，能主动合作，移情解释才能产生结构性改变(Zetzel, 1956)。克莱因学派的分析师可能代表少数派的观点，认为即使缺少治疗联盟，移情解释仍然有效。（对这种争论的讨论可见于Greenson，1974；Rosenfeld，1974。）
但是，如果把这些争议放在一边，所有分析师都一致认为，解释只有在出现了Strachey所谓的“紧迫点”时才会有效，也就是说，解释只有在情感真挚和交流的时刻才有效。
我们可以进一步认为，促变性解释是借由一系列小步骤带来了结构性改变。这导致病人不断增加对分析师“分析性态度”的认同（Bibring，1937）。Strachey强调病人超我的修正，但现在我们或许也可以把自我的修正(the modification of the ego)和自体感（the sense of self）囊括进来。
精神分析的治疗效果需要一种确定的情感联结状态，当这一原则应用于自恋人格障碍的精神分析时，需要被修正。要修正的原因是，在精神分析治疗的开始阶段（opening phase）（这个阶段可能持续一年或更久），会持续存在情感不联结的状态。
我们可以确认Kohut所描述的综合症状是存在的，这种综合症可以通过移情的发展进行操作性定义，移情包含了部分自体的外化或未分化的自体客体，Kohut分别称之为镜像移情和理想化移情。跟内容独特的移情神经症相比，这种特殊移情表现的一致性是我们特别感兴趣的，本文稍后也会进行讨论。我们同意Kohut的观点，这个群体基本上还是神经症水平而非精神病水平，能够跟边缘水平的病人区分开来（可参见 Kernberg, 1974; Modell, 1975b)。病人无联结的状态会导致我们产生一种特殊形式的反移情反应，这也能帮助我们诊断这一症状。分析师对这种巨大的情感障碍感到无聊和困倦，并进而意识到，他一直跟一个对他似乎不感兴趣的人呆在一起。尽管分析师的退缩可能是防御性的，但我不认为这一定是神经症——这是对病人无联结状态的正常人类反应。这种病人的谈话通常具有乏味、干瘪、空洞等特点，情感的缺失与创伤事件有关，而分析师必须挣扎着不让自己变得漠不关心。梦也缺乏情感，只有很少能够被解释。这样就缺少Strachey提出的解释标准——一种情感联结的状态——即“紧迫点”，进而也缺少治疗联盟。在移情神经症和治疗联盟同时缺乏的情况下，如果没有一个情感紧迫点进行促变性解释，那在之后与这些病人的分析中，什么为治疗效果提供动力呢(Kohut, 1971)？
Kohut把这些个案中发生的结构性成长归因于他称为“转化性内化”（transmuting internalization）的过程。对此他进行了如下描述（1971）：“在撤出对客体的情感灌注之前，那些正在被内化的客体形象的某些部分遭到了破坏”（P.49）。而且，“还发生了一些状况……即把客体形象中已经被内化的部分去人性化（depersonalizing）”（P.50）。我发现Kohut的“转化性内化”概念不能满意地解释与自恋人格障碍工作时的治疗效果。我并不是在质疑“转化性内化”是否会发生，因为这一点早已是公认存在的；我主要反对的是他参照的理论框架，这个框架几乎只关注自体的变化，并且以自恋性客体力比多（narcissistic object libido）的分配来描述这些变化。Kohut没有使用客体关系的精神分析理论；要想描述力比多质的差异，还要回到Freud在1914年的文章《论自恋》，这是在提出结构理论之前写的文章。尽管Kohut的确使用了结构的概念，但他认为自恋的发展独立于客体关系的发展，这个观点与客体关系理论正好是相反的（Loewal也有相似的批评，1973；Kernberg，1974）。
理论会选择性地影响我们决定观察什么。Kohut的理论立场是自恋和客体关系沿着不同的发展路线前进，这一立场极度轻视人类环境与发展变迁和自体感（the sense of self）之间的相互影响。这不是一个微小的理论分歧，而是对精神的看法有截然不同的模式(参见我在Panel的讨论, 1971)。客体关系理论在人类环境的背景下描述心灵内部的过程，这种观点与当代生物学理论是一致的，即我们围绕着有机体看世界的同时，也在世界中看有机体。用精神分析的术语来说，这就是所谓的“二人”理论。
因此，我们认为，Kohut如此精确描述的自恋人格障碍，需要客体关系理论来更全面地理解。从客体关系的观点出发，得出了一个有关精神分析治疗效果的理论。有些分析师认为，分析性情境本身就包含了母婴关系的某些成份，我们参考了这些分析师的观点。拥有这一观点的人包括Winnicott(1965)、Balint(1968)、Spitz(1956)、Loewald(1960)和Gitelson(1962)等等。这种观点把分析性设置（the analytic setting）看作一个开放的系统，在这个系统中，必须把自我放在与人类环境的关系中进行考虑。
我们都采用Winnicott的术语“抱持性环境”作为对这种人类环境的动人描述，但需要明白，我们在应用Winnicott的术语时，我们强调的是一个理论，而这个理论并不仅仅属于Winnicott。Winnicott引入了“抱持性环境”这个术语，用来隐喻分析情境和分析过程中的某些方面。这个术语来源于抱持婴儿的母性功能（maternal function），但它作为一个隐喻，有更广泛的应用，不仅仅包括婴儿期（在这一时期，抱持是字面意思而不是隐喻），还更广泛地延伸到父母对大孩子的照料功能（Khan，1963）。我们建议母亲，更准确地说是负责照料的成人，站在孩子和真实的环境之间，而孩子及其照顾者是一个通过情感沟通而连接的开放系统。正如Winnicott（1963）所言：“……分析师在抱持病人，而这一点往往是在适当的时刻通过语言传递的，表明分析师知道并理解病人正在经历或即将经历的最深的焦虑”（P.240）。抱持性环境提供了安全和保护的幻想（illusion），这个幻想有赖于照顾者和孩子之间的情感交流纽带。我们想起了那些战争时期仍跟母亲待在一起的孩子，与那些战争时期跟母亲分开的孩子截然不同。Freud 和Brulingham（1943）所做的研究表明，母亲的情感信号（affective signals）优先于实际的、外在的现实：尽管存在真实的危险，但当母亲不害怕时，孩子也会保持平静。抱持性环境不仅意味着远离外部危险，也意味着远离内部危险。因为抱持意味着克制，意味着能抱持住发脾气的孩子，这样他的攻击性冲动对他自己或照顾者来说就不是毁灭性的。在这个方面，会经常观察到分析一开始，病人就会测试分析师在攻击下生存的能力。用Sandler（1960）的话说，抱持性环境提供了安全的背景。当由于各种各样的原因缺少这种抱持性环境时，如父母生病或情感上难以接近，孩子就被迫早熟，并在某种意义上，在至少一段时间里，不再是一个孩子，因为要想拥有童年就需要一个抱持性环境。被迫早熟的、自给自足的孩子正是借由幻想（illusion）才做到这样（Modell，1975b），而这个幻想需要自我付出代价。
抱持性环境以及作为客体关系的分析性设置（analytic setting）
然而，有些人质疑分析情境是否真的能重现早期母子关系。Anna Freud(1969年)指出:“更进一步的问题是，移情是否真的有能力将病人传送至生命之初。”许多人相信事实就是如此。其他人，包括我自己，则认为：对于那些预先形成的与客体相关的幻想来说，它们从压抑中解脱出来，并由内在世界重新转向外部世界（比如转向分析师），这跟移情是一回事。但要让病人在分析中变回到前心理的（prepsychological）、未分化的、无结构的状态，在这种状态中，身体和精神、自体和客体之间没有区别，则是一个完全不同的、几乎不可思议的期望” (P40)。Leo Stone（1961）也怀疑分析性设置能否重现早期客体关系。
正如Anna Freud所指出的，如果坚持认为分析中的退行会回到生命第一二年那种结构上未分化的状态，是很愚蠢的。然而，分析师的技术中确实有一些因素让人想起理想化的母性抱持性环境，这些因素可以列举如下：分析师是稳定的、可靠的；分析师会对病人的情感做出回应；分析师接纳病人，分析师的评判更少批评而更加温和；分析师的在场主要是为了病人的需要而非自己的需要；分析师不会报复；分析师有时比病人自己更能领会病人的内在心理现实，因此就可能澄清那些扑溯迷离、混乱不清的部分。
Strachey（1934）强调精神分析技术中隐含着一个重要的悖论。他说：“这是一个自相矛盾的事实，即确保他(病人)的自我能够区分幻想（phantasy）和现实的最好方法是尽可能不让他看到现实”(P.285)。”这个悖论也关系到我们对“抱持性环境”的考虑。因为，尽管分析师的惯常行为中有“真正的”照顾性因素，但如果他确实承担了实际的保护性作用（例如在某种危机情况下可能是必要的），还是会干扰分析过程。因此我们希望重申，我们所描述的这些照顾性因素隐含在经典的分析技术中（用Eissler的术语，即为无参数（without parameters））。如果在分析情境中引入了有效的措施，弱化分析性的抱持性环境也会产生悖论效应。（Rosenfeld，1972，Gitelson，1962也有相同观点。）
还应该明确的一点是，我们s提到病人和分析师之间的客体关系中存在一些“真实的”元素，这些元素是照顾性功能的一部分，但当我们提到这一点时，并不是在说一个完全不同的话题， 比如病人对分析师和一个“真实的”人的感知（Greenson 和Wexler，1969）。这里是在一个不同的背景下使用“真实”这个词。再回到Strachey悖论，如果引入特别的方式向病人揭示分析师的“真实”人格，可能会产生相反的效果，至少治疗神经症时是这样；治疗边缘和其它精神病问题时使用这种技术则另当别论。
我们讨论了存在于病人和分析师客体连结中的所谓 “真实”元素。我们知道，实际的客体连结会被幻想（fantasy）的结果渗透（penetrated），由于这个原因，情况变得更加复杂。这些幻想也许是原始的，可能发生在孩子身上，但这并不意味着如Anna Freud质疑的那样，病人真的已经在结构上退行至一两岁的状态。这些幻想因素包括：希望魔法般地被保护，远离世界上的危险；幻想分析师这个人以某种方式站在危险之间，庇护着病人。这正是一种病人并不“真正处于世界之中”的幻想（illusion）。病人期望分析师能为他创造一个更好的世界，不需要病人做任何事情——他仅仅接触这个强大的分析师，就能把分析师的神奇力量转移到自己身上。
一个处于结束阶段的病人梦到她抱着一个真人大小的洋娃娃躺在地板上，而我坐着在看她。病人认为洋娃娃代表她害怕失去的分析过程。这里最有趣的是，是分析过程本身被赋予了过渡性客体的品质，而不是分析师这个人。尽管抱持性环境的品质是由分析师的技术产生的，但这些品质仍有可能与分析师独立开来，拥有它们自己的生命。我们经常观察到，分析过程会以或多或少带有保护性作用的容器出现在梦境中，比如房子或汽车。
我们必须再次强调，分析师作为“抱持性环境”所导致的满足感，不是分析师特殊行为的后果，而是“经典”技术中固有的一部分，这些特殊行为包括积极给与来访者保证、关爱或支持。在这里，满足似乎与节制原则相矛盾，但满足的性质与相关力比多或攻击性的释放有很大不同。满足是无声的行动，却非狂欢（It moves silently，it is not orgastic）。我已经在别的地方（Modell，1975a）提过，支撑客体关系的本能与Freud所描述的本我的本能有不同的秩序（order）。尽管这一论断仍有争议，但假设“抱持性环境”的疗愈力具有生物学根源是没有争议的。
自恋人格障碍的精神分析过程
第一个阶段——蚕茧（cocoon）：移情和“抱持性环境”
Kohut对自恋人格障碍中的理想化移情和镜像移情的描述目前已经广为人知，我们也接受他的描述是界定这种综合症的一种操作性方法。我们现在要描述的是移情的其他面向，如果我们把关注点从自体转到更广泛的客体关系背景中，就能观察到这些面向，也就是处于环境中的自体。分析过程的复杂性也即如此，我们在分析中能提供的仅仅是部分的近似值（approximations）。在我们的印象中，分析的最初阶段正如我们描述的那样，与Kohut对理想化移情的描述是一致的。在分析的第一个阶段后期，或第二个阶段、中间阶段早期，会出现Kohut所说的镜像移情，是以一种不太古老的形式（less archaic forms）呈现的。我们还应该认识到，这些阶段的划分是一个变化的、动态的过程；不同阶段之间的界线不是很明显，它们的先后顺序可能会由于前进和倒退（progressive and regressive movements）被打乱，不像季节的变化那么井然有序。
初始阶段通常会持续一年半或更长时间。对分析家来说，这是一段非常让人受挫的时期：病人大体上表现得就像咨询室里并不是有两个人——病人基本上处于毫无联结的状态。这种情感上毫无联结的状态会诱发一种特别的反移情反应，在临床工作中可以广泛观察到这种反应(Kohut, 1971; Modell, 1973; Kernberg, 1974)。它表现为感觉无趣、困倦或漠不关心。这跟边缘病人相反，边缘病人会对分析师提出强烈要求，从而引发分析师强烈的反移情，而这些病人却试图维持一种自给自足的幻觉（illusion）。他们报告了对这种自给自足状态的内在感知，感觉自己被包裹在一个“塑料泡”（plastic bubble）中(Modell, 1968; Volkan, 1973)，或躲在一扇玻璃后面(Guntrip, 1968)，或感觉自己是箱子里的木乃伊，或像我之前描述的(Modell, 1968)，感觉自己被裹在蚕茧（cocoon）里。我选择了蚕茧作隐喻，是因为其中蕴藏着潜在的生命。蚕茧不像木乃伊或塑料泡，它蕴含着生命，必须依附于某种重要的东西来获取营养。这些人所表现出的自给自足的幻想和轻蔑的孤傲，恰恰是要防御相反的东西，即强烈而且永远无法满足的渴望。病人所描述的像是待在塑料泡中的感受，验证了他们对死亡的内在心理感知。显然，这些类比也可能是子宫幻想（womb fantasy）的变体（variations），一个人处于这种状态时，他与环境的互动被切断，他并不“真正在这个世界中”；处于这种状态时，存在一种自给自足的幻想，然而又完全依赖母性环境的照顾功能。
在分析过程的这个阶段，尽管分析师可能体验到无聊和冷漠，但病人可能会享受分析体验。我们跟一些病人工作的印象是，他们就像独自愉快玩耍的孩子，只要知道母亲在隔壁房间就很满意了。病人在自言自语，但他确实也感觉到自己在分析环境中是安全的。
尽管分析师在初始阶段可能觉得什么也没有发生，我们还是相信实现分析过程需要依靠抱持性环境和与分析师本人的联结。在这个阶段我们不能说已经有了治疗联盟，因为治疗联盟的存在需要感受到彼此的分离，而分离感此时尚未建立。回想起对边缘病人的描述，我们会把一种魔法般的信念，而非治疗联盟，看作是过渡性客体关系——客体屹立于他们和真实世界的危险之间。如果病人真的相信他自己“不在这个世界上”，他就没有必要为自己获取任何东西——这是对需要的否认。这里就存在一个内隐的信念，即分析师会不顾自己去拯救病人，分析师也有足够的力量来保护分析，尽管病人努力在蓄意破坏分析。在这个理想化阶段，分析师内隐地拥有一些强大的品质，以至于仅仅借助他的在场就可能发生改变。这是一种以连续感为基础的魔法感：只要强大的客体出现，就能分享他的力量。当然，我所描述的与Kohut的理想化移情的某些部分是一致的。但由于种种原因，这种正性移情逐渐让位于负性移情。因为蚕茧亦如堡垒，无进也无出。分析师开始观察到，他的评论逐渐被抛之脑后甚至充耳不闻——似乎没有任何东西可以抵达病人。而分析师的情感立场是接纳、耐心和共情——他必须能够等待。Winnicott（1969）已经观察到：“比如，我只有最近几年才能坐下来，等待病人在精神分析技术和设置中增加信任，催生移情，等待移情的自然演变，并避免因为解释而打断这一自然过程”（P86）。在这个阶段，解释要么被驳回，要么被忽视，要么被当作一种入侵而憎恨。（稍后我们会回来讨论解释的功能。） |
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