【2018 GW-ICC】方理刚教授：急性心肌炎诊治进展

急性心肌炎指心肌局灶性或弥漫性的急性炎症改变，需要通过组织学、免疫组织和免疫组织化学进行诊断。心肌炎可由多种因素引起，其临床表现多样。第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）暨亚太心脏大会（2018）、国际心血管病预防与康复会议（2018）上，来自中国医学科学院北京协和医院的方理刚教授作了关于《急性心肌炎诊治进展》的精彩报告，现将其精华内容整理如下：

 

病  因

急性心肌炎病因可分为感染性和非感染性，以病毒感染是最为常见。而在过去的20余年，病毒种类已由肠道病毒(如柯萨奇病毒B和埃可病毒等)感染转变为非肠道病毒（包括腺病毒、细小病毒、丙型肝炎病毒和疱疹病毒6型等）感染。此外细菌、真菌、原虫、寄生虫也可引起心肌炎。非感染性因素包括心脏毒素、超敏反应、系统性疾病及辐射等。

引起心肌炎的病理生理机制主要为病毒损伤和病毒感染后的自身免疫应答。包括三个阶段：第1阶段是病毒感染伴心肌细胞死亡，发生于病毒进入细胞后数小时内。在这一时期，病毒可直接进入心肌细胞，大量复制引起心肌细胞凋亡，心肌细胞内自身抗原暴露；第2阶段是固有免疫应答的激活，发生于感染后的数小时至1周，由功能异常的调节性T细胞、NK细胞、INF-γ和一氧化氮参与。；第3阶段为病毒特异性免疫应答的激活，包括产生针对病原体的抗体。T细胞一方面清除病毒感染的心肌细胞，另一方面也可通过直接攻击或分泌相关细胞因子加重心肌细胞的损伤及坏死，使自身抗原持续暴露。在有遗传易感性的人体中，随着T细胞对自体心肌自身抗原的免疫耐受的瓦解，导致心肌细胞产生慢性炎症、细胞坏死/凋亡及纤维化。进而产生心律失常，或进展为扩张型心肌病的某一期伴慢性心力衰竭。 

诊  断

临床表现

急性心肌炎临床表现多样，可为亚临床表现，也可为乏力、胸痛、心力衰竭、心源性休克、心律失常和猝死。心肌炎症可能呈局灶性或弥漫性，可累及任一或所有心腔。严重的弥漫性心肌炎可导致急性扩张型心肌病、急性心肌衰竭和心源性休克。相当一部分急性心肌炎患者中，心室功能受损、心律失常和/或传导障碍可能会持续数月至数年。

心内膜活检（EBM）

这是诊断的金标准。有三种检验方法，传统组织学(Dallas标准)的诊断心肌炎的敏感性可能低至10%-35%，而新的诊断标准（免疫组织化学和病毒PCR）的应用提高敏感性。 

心电图

可能正常，或显示非特异性异常。可有心律失常的表现，也可类似于急性单纯性心包炎(提示为心肌心包炎)或急性心肌梗死的心电图表现。对于表现疑似心肌梗死但冠状动脉造影正常的年轻患者，应怀疑心肌炎。 

心脏生物标志物

血清心肌肌钙蛋白升高与持续较短时间(小于1个月)的心力衰竭症状有关。心肌酶类持续升高提示持续坏死。BNP或NT-proBNP 是心力衰竭的最敏感初始检查。可溶性Fas配体(Fas ligand, FasL)和IL-10，可能有助于预测急性重度心肌炎的结局暴发性心肌炎(主要是淋巴细胞性)，浓度较高可能预后差。 

抗心脏自身抗体

血清抗心脏自身抗体的测定可能有助于诊断，EMB未发现病毒基因组但检测到血清抗心脏自身抗体时，提示为免疫介导的DCM或心肌炎，可能预示采用免疫抑制治疗有效。 

超声心动图

可表现为左室扩大、左室结构改变；普遍性或节段性室壁运动异常；心包受累、无症状心内血栓和功能性二尖瓣或三尖瓣反流；而急性心肌炎患者的左室舒张径正常或增加，室间隔厚度也正常或增加。暴发性心肌炎患者的左心室舒张径通常接近正常，室间隔厚度轻度增加；急性期存活下来的暴发性心肌炎患者的心脏收缩功能通常在数月内显著改善，而急性心肌炎患者的心脏收缩功能恢复不常见。

心血管磁共振成像（CMR）

可发现心肌炎的多种特征：T1和T2信号强度增加(符合水肿表现)、相对于骨骼肌的心肌早期对比剂增强(符合充血表现)，以及存在LGE(符合坏死或瘢痕形成表现)。钆延迟增强（LGE）优先累及心外膜和中层心肌，而不累及心内膜。无LGE并不能排除急性心肌炎。联合T1、T2加权成像序列、LGE和细胞外容积估计，对急性心肌炎的诊断效能最佳。当CMR或EMB标准作为诊断标准时，检出心肌炎的频率最高(95%)。 

冠状动脉造影

与急性冠脉综合征相区分。

➤ 以下临床情况应怀疑急性心肌炎：

（1）出现其他原因不能解释的心力衰竭、心源性休克或心律失常；

（2）发生无明显病因的急性或亚急性左室收缩功能障碍(普遍性或局部性)。同时存在肌肉疼痛特别是肌肉压痛，应提高对心肌炎的怀疑；

（3）表现为急性病毒性感染伴心动过速，且心动过速严重程度超过了发热所能引起的程度。

➤ 以下临床情况应进行EMB检查：

（1）根据临床表现的持续时间和严重程度决定是否需进行EMB，EMB结果可能影响治疗；

（2）对于暴发性心力衰竭(病程不到2周的新发心力衰竭伴血流动力学损害)患者，或病程2周-3个月的新发心力衰竭，并伴左室扩大和新发室性心律失常、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞或常规治疗1-2周内无效的患者，推荐进行EMB；

（3）对于部分高度房室传导阻滞、室性心律失常，或难治性心力衰竭和DCM伴嗜酸性粒细胞增多患者，建议进行EMB；

（4）未得出结论且心肌炎的诊断可能影响治疗或预后时，也可考虑进行EMB检查。 

心肌炎的确诊基于EMB，包括组织学(Dallas标准)及免疫组织化学染色，以及分子学检测(主要是PCR)发现病毒基因组。 对于低风险患者，在无心内膜心肌活检下，若临床情况符合心肌炎（即临床表现提示新发炎症性心肌病且心血管磁共振成像检查结果亦相符），则常推定诊断为心肌炎

治  疗

心肌炎的治疗包括采用一般非特异性措施治疗，包括根据当前指南给予抗心力衰竭治疗和纠正心律失常，以及对特定患者给予抗凝治疗以及针对特定疾病的治疗。

（1）不推荐对心肌炎患者使用常规抗病毒治疗。

（2）在心肌炎急性期应该限制活动以减少心脏做功，所有心肌炎患者均应接受常规随访 。

➤ 对于射血分数下降的血流动力学稳定性心力衰竭治疗：

（1）按需利尿治疗。

（2）及早开始使用ACEI或ARB。

（3）以及循证性地使用β受体阻滞剂，并对持续性症状性心力衰竭且左室射血分数（LVEF）≤35%的患者加用盐皮质激素受体拮抗剂。

（4）地高辛应避免使用，在急性心肌炎的有效性和安全性尚不确定。

➤ 免疫抑制治疗：

（1）糖皮质激素不能减少病毒性心肌炎患者的死亡，但可改善LVEF。 

（2）尚不能推荐急性心肌炎患者常规地使用静脉用免疫球蛋白（IVIG）治疗。 

（3）尚未发现免疫抑制治疗对不明原因的急性心肌炎有益。 

（4）对于特定的自身反应性疾病，例如巨细胞性心肌炎、结节病、非感染性嗜酸性粒细胞性心肌炎，及自身免疫性疾病相关的心肌炎，建议给予免疫抑制剂治疗。 

➤ 抗心律失常治疗：

（1）采用黄芪注射液静滴治疗急性病毒性心肌炎,可改善临床症状和心律失常，使外周血肠道病毒转阴。

（2）心肌炎患者如果需要抗心律失常治疗，可以选用胺碘酮。对于无Ⅳ级心力衰竭的患者，可谨慎使用β受体阻滞剂。 

（3）对于无症状的房性和室性早搏或无症状的非持续性心律失常，不应该给予抗心律失常治疗

（4）对于持续性症状性持续性室上速（SVT），推荐的初始治疗为恢复窦性心律。对于复发性持续性SVT，可以选用控制心率治疗或抗心律失常治疗。 

（5）持续性室性心律失常应紧急复律，复发性心律失常应使用抗心律失常药物治疗。 

（6）急性心肌炎患者的心肌炎及心律失常风险可能会消失，一般暂缓植入ICD。 

（7）心肌炎急性期出现完全性心脏传导阻滞和/或症状性心动过缓，即为心脏起搏的指征，首先采用临时起搏器。

➤ 机械循环支持和移植：

（1）对于最佳内科治疗难治的心力衰竭患者，可能的治疗方案包括机械循环支持和心脏移植。

（2）暴发性心肌炎患者发生严重心力衰竭，一些患者通过IABP、机械循环支持能成功过渡到恢复。 

小  结

（1）急性心肌炎病因多样。病毒感染是常见原因。

（2）心肌活检对病毒的分子生物学探查、CMR技术的进展提高了诊断能力。

（3）治疗手段仍有限，对于特定的自身反应性疾病以及自身免疫性疾病相关的心肌炎，建议给予免疫抑制剂治疗。

（4）机械辅助有助于血流动力学不稳定的患者的恢复。

（5）需进一步研究触发/维持或修复心肌损害的因素和机制，以提供治疗策略。