【CIHFC2018】范慧敏教授：心衰合并二尖瓣返流评估及治疗进展

在2018中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自上海市东方医院的范慧敏教授为我们带来了“心衰合并二尖瓣返流评估及治疗进展”的精彩报告。

■ 心力衰竭合并二尖瓣返流

二尖瓣返流（Mitral regurgitation，MR）是最常见的瓣膜病之一；发病率：1.7%，大于75岁：9.3%

■ 心衰时MR程度与生存率

Ⅰ 心衰合并原发性二尖瓣返流

Ⅱ 心衰合并继发性二尖瓣返流

■ 心力衰竭合并原发性二尖瓣返流

■ 评估及治疗

评估：心脏超声

实时三维食道超声评估二尖瓣环马鞍形立体结构及二尖瓣瓣叶实时启闭运动情况

2017年ESC/EACTs与AHA/ACC分别更新了瓣膜性心脏病的管理指南，其中对原发性无症状性二尖瓣反流的手术指征更新要点如下：

• 窦律、LVEF ＞ 60%、LVESD 40~44mm、预期瓣膜修复后耐久性高、证据显示左房增大（容积指数≥60 ml/m2 体表面积），或二尖瓣腱索断裂等连枷样变化、手术风险低且可在瓣膜性心脏病中心开展的患者可以考虑行外科手术，由Ⅱ b，C 类推荐升级为Ⅱ a，C 类推荐。运动时肺动脉高压（肺动脉收缩压≥ 60 mmHg）这一指征（Ⅱ a）被剔除。

• 无症状但心脏功能下降、LVEF ＞ 30% 也推荐外科手术（Ⅰ，B）。

• 无症状、心脏功能正常，但合并心房颤动，或收缩期肺动脉压力＞ 50 mmHg，也建议行外科手术（Ⅱ a ，B）。

• 2017 美国指南中：

  - 心脏功能正常（C1 期），LVEF>60% 和LVESD ＜ 40 mm，如果有经验的医院修复几率大于95%、死亡率低于1%，建议行二尖瓣修复术（Ⅱ a，B）。

  - 如果无症状C1 期患者有左心室逐渐扩大或心功能下降的趋势，则进行二尖瓣手术（置换或修复）也是合理的（Ⅱ a，C-LD）。

  - 无症状C2 期（失代偿，心脏功能下降但是LVEF ＞30%）原发无症状重度二尖瓣关闭不全也推荐手术（Ⅰ，B）。

  - 如果出现左心室增大或者LVEF 逐渐下降的影像学改变，进行二尖瓣外科手术是合理的（Ⅱ a，LOE C-LD）。

• 两部指南均强调，如果重度反流，虽然可能处于无症状期，但是如果修复经验较多，外科手术风险很低，众多研究都显示早期修复手术干预会进一步提高患者修复
  

■ 心力衰竭合并继发性二尖瓣返流

功能性二尖瓣反流( functional mitral regurgitation， FMR)是指瓣膜结构正常，反流是由于左心室扩大或重构导致的二尖瓣前后叶闭合不全，也称继发性二尖瓣反流 ( secondary mitral regurgitation) 。

FMR是 慢性心力衰竭 ( chronic heart failure，CHF) 的常见并发症，国外文献报道，80% 以上的 CHF患者伴有不同程度的 MR，其中重度MR的发生率为18. 9%

■ 发病机制及病理生理改变

■ 评估与治疗

• 病史询问

• 详细的查体

• 心电图

• 心超检查：二尖瓣的解剖结构、返流的严重程度、房室的大小等

■ 药物治疗

• 药物是 FMR的基线治疗，是所有治疗方法的基石

• 指南推荐的药物：正性肌力药、 利尿剂、 血管扩张剂、 β 受体阻滞剂及 RAS抑制剂

• 作用机制：通过减少左心房、 左心室的容量负荷、 降低外周血管阻力、增加二尖瓣跨瓣压差及逆转左心房、 左心室及二尖瓣环的扩张及重构等

• 药物治疗对于改善 FMR的效果有限。 

■ CRT治疗

近期改善FMR的作用机制：

• 协调房室顺序运动， 改善左心室充盈

• 室内同步收缩使左室收缩力增强，左房室间压力阶差增大

• 各组乳头肌之间达到最佳时间的机械同步化收缩

远期获益的机制：

• 逆转左心室重构

• 左心室腔回缩

■ 经导管微创治疗

• 二尖瓣夹( MitraClip) 缘对缘修补术( edge-to-edge) 

• 直接或间接二尖瓣瓣环成形术

• 腱索折叠术 二尖瓣置换术 

■ 二尖瓣夹缘对缘修补术

动物实验显示

• 二尖瓣夹在术后 6 ～ 10 周内实现充分的内皮化，术后 6 个月心脏解剖发现二尖瓣夹被自身内皮组织完全覆盖

临床应用显示

• 有效减少 FMR， 改善 NYHA 分级、 逆转左心室重构

• 高植入成功率

• 低手术不良反应发生率

• 远期效果有待进一步研究

• 2014 年起AHA/ACC 指南纳入二尖瓣钳夹技术，并推荐作为二尖瓣返流外科手术高危或者无法进行外科手术患者的替代治疗方案。（2017年指南与之一致）

• 2017 年ESC/EACTs指南纳入二尖瓣钳夹技术，并推荐作为外科手术高危或无法手术的二尖瓣返流患者的替代方案（Ⅱb、C） 

• 二尖瓣钳夹技术是唯一被指南采用的经导管二尖瓣治疗技术，其安全性和有效性已被临床试验证实

• 其他的经导管二尖瓣治疗技术，需要进一步的数据来证实其治疗的安全性和有效性。 
  

■ 外科手术治疗

2017欧洲指南根据心脏功能和是否能进行血运重建对患者进行不同的策略推荐：

• 心脏LVEF＞ 30%，行CABG 时推荐二尖瓣同时手术（Ⅰ，C）。
  

• 心脏LVEF ＜ 30%，但有证据提示可以进行CABG，以及有存活心肌，指南推荐外科手术同期处理二尖瓣（Ⅱ a，C）。

• 心脏LVEF ＞ 30%，无需行CABG，经优化的药物治疗（包括心脏再同步化治疗）后仍有重度二尖瓣关闭不全相关症状，且手术风险低，可考虑进行外科手术（Ⅱ b，C）。

• 心脏LVEF ＞ 30%，无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（Ⅱ b，C）；LVEF ＜ 30%，需评估患者病情，包括心脏移植或心室辅助可能性，然后决定是否行外科手术或介入治疗（Ⅱ b，C）。 

2017美国指南的新变化：

• 症状性重度二尖瓣缺血关闭不全进行二尖瓣保留腱索置换手术，比单纯瓣环成形更合理（Ⅱ a，B-R）。

• 2014 年美国指南推荐中度缺血反流搭桥同时进行二尖瓣瓣环修复，但2017 年指南进行了改变，明确指出慢性中度缺血反流在搭桥同时进行瓣膜修复的临床效果不确切（Ⅱ b，B-R）。

• 2017 欧洲指南也指出近年来中度缺血二尖瓣反流中瓣膜修复存在的争议，但是在推荐策略中并没有明确给予建议。 

新指南对瓣膜选择的建议：

• 2017 欧洲指南明确建议，高结构毁损风险，包括<40>

• 与之不同的是，2017 美国指南则对机械瓣的建议下降到50 岁（Ⅱ a，B），50~70 岁机械瓣或生物瓣都可以，要根据具体情况选择，70 岁以上患者建议选择生物瓣

■ 预后

• 在缺血性心肌病和非缺血性心肌病中，继发性二尖瓣关闭不全均是死亡和心脏移植的独立预测因子

• 继发性二尖瓣关闭不全是否是预后差的直接原因尚不明确

• 改善继发性二尖瓣关闭不全能否改善预后上不明确

■ ischaemic and non-ischaemic FMR

MVA is effective in patients with severely depressed LVF

■ 外科手术和介入手术效果对比

■ 原发性二尖瓣返流和继发性二尖瓣返流

■ 心衰围术期：中西医效果评估

• 入选患者38人：其中21男17女

• 病种：搭桥+换瓣，搭桥，换瓣。

• 随访时间：最长12个月

• 合并症：3人腹泻（1人严重退出），1人出现胃肠道不适

• 总体效果良好

■ 6分钟步行距离（6MWD）比较

■ NT-pro BNP的比较

■ 左室射血分数（LVEF）比较

■ 两组患者生活质量改善的比较

• 女性，57岁，风湿病史近40年
  反复心衰、咯血、浮肿，多次入院抢救

• 先心病室缺+残余漏
  二尖瓣关闭不全，主动脉瓣膜关闭不全，反复心衰

■ 肥厚性心肌病外科治疗

■ 外科手术治疗

■ 结论

• 心衰合并原发性二尖瓣返流：评估，控制心衰，外科手术

• 新的指南对原发性无症状的外科治疗：积极

• 功能性二尖瓣返流：评估，积极综合治疗

• 新技术应用

• 中西医结合在围手术期治疗评估

专家简介

范慧敏

上海市东方医院

主任医师，教授，同济大学附属东方医院也称上海市东方医院心胸外科。国际心肺移植协会会员，中医药健康大数据产业技术创新战略联盟常务理事,中国系统仿真学会生命系统建模仿真委员会副主任委员，浦东生物医药协会移动医疗专委会副主任委员，中国医药质量管理协会临床试验以及大数据质量管理分会常委,中国医师协会心衰专委会和中西医结合医师分会常委，中国中西医结合学会心血管病分会委员，中西医结合学会心血管病专业委员会动脉粥样硬化与血脂异常专业组委员,中国医师协会心血管外科分会委员，中国医师协会心血管外科分会新技术评价与质控委员会常委兼秘书长，中国医师协会心血管外科医师分会心衰专业委员会副秘书长,中国免疫学会移植免疫学分会委员，中国研究型医院协会移动医疗专业委员会委员,海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专委会委员,上海市医学会器官移植分会委员，国家重大人才工程创新人才推进计划评审专家，中国实验动物学报副总编、中国比较医学杂志副总编、中华实验外科杂志通讯编委、中华胸心血管外科杂志编委等

一直从事心脏外科临床及科研工作，先后到德国和日本进修学习。研究方向是心脏病外科治疗；尤其是致力于心力衰竭外科治疗包括心力衰竭的干细胞治疗、心肺移植免疫耐受研究以及心室辅助装置的研发和临床应用；心衰的疾病管理、智慧医疗和中西医结合治疗以及转化医学研究；作为负责人及主要负责人先后承担国家、省部级课题20项，包括科技部973前期专项负责人、973骨干、国家“863”项目副组长，科技部中法合作项目主要负责人，国家自然科学基金项目6项，上海市科委重大重点项目,上海市卫计委中药处重大项目等。在国内外核心刊物上发表论文100余篇，SCI文章30余篇。相关文章发表J Immunol.，Transplantation，Medicine ，Cell Immunol., Autophagy,Sci Signal., Semin Immunol, J MCB等杂志上。作为副主编或参编（译）专著15部，包括《心脏血管外科学》、《成人心脏外科学》、《分子心脏病学》、《外科危重病学》等。