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第四章 清热药（二） 1.方剂对比分析与鉴别应用——清营凉血类 清营汤与犀角地黄汤相比，前者是在清热凉血中伍以清气之品，以使入营之热转从气分透解，适用于邪初入营尚未动血之证；犀角地黄汤着重清热解毒，凉血散瘀，是用治热动血分之证。主证不同，邪留浅深有别，这是两者的不同之点。 2.具体方剂——清营凉血类
【方歌】清营汤治热传营，身热燥渴眠不宁， 犀地银翘玄连竹，丹麦清热更护阴。 【组成】犀角、生地黄、元参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘。 【用法】水煎服。 【功用】清营解毒，透热养阴。 【主治】热入营分证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，脉细数，舌绛而干。 【方义】 （1）苦咸寒之犀角清解营分之热毒，为君药。 （2）热伤营阴，又以生地黄凉血滋阴、麦冬清热养阴生津、玄参滋阴降火解毒，三药共用，既可甘寒养阴保津，又可助君药清营凉血解毒，共为臣药。君臣相配，咸寒与甘寒并用，清营热而滋营阴，祛邪扶正兼顾。 （3）温邪初入营分，故用银花、连翘清热解毒，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即“入营犹可透热转气”之具体应用。竹叶清心除烦；黄连苦寒，清心解毒；丹参清热凉血，并能活血散瘀，可防热与血结。上述五味均为佐药。 （4）本方的配伍特点是以清营解毒为主，配以养阴生津和“透热转气”，使入营之透邪出气分而解，诸症自愈。 【加减应用】 若寸脉大，舌干较甚者，可去黄连，以免苦燥伤阴；若热陷心包而窍闭神昏者，可与安宫牛黄丸或至宝丹合用以清心开窍；若营热动风而见痉厥抽搐者，可配紫雪，或酌加羚羊角、钩藤、地龙以息风止痉；若兼热痰，可加竹沥、天竺黄、川贝母之属，清热涤痰；营热多系由气分传入，入气分热邪犹盛，可重用银翘、黄连，或更加石膏、知母，及大青叶、板蓝根、贯众之属，增强清热解毒之力。 【注意事项】 使用本方应注意舌诊，原著说：“舌白滑者，不可与也”，并在该条自注中说：“舌白滑，不惟热重，湿亦重矣，湿重忌柔润药”，以防滋腻而助湿留邪。
【方歌】犀角地黄芍药丹，清热凉血散瘀专， 热入血分服之安，蓄血伤络吐衄斑。 【组成】犀角、生地黄、芍药、牡丹皮。 【用法】水煎服。 【功用】清热解毒，凉血散瘀。 【主治】热入血分证： （1）.热扰心神，身热谵语，舌绛起刺，脉细数。 （2）.热伤血络，斑色紫黑，吐血，衄血，便血，尿血等，舌红绛，脉数。 （3）.蓄血留瘀，喜忘如狂，漱水不欲咽，答辩色黑易解等。 【方义】 （1）犀角清心、凉血、解毒为君。配生地一以凉血止血，一以养阴清热为臣。芍药、丹皮既能凉血，又能散瘀为佐。 （2）配伍特点，凉血与活血散瘀并用，正如叶天士所说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，方用散血的意义，一是离经之血残留；更有热与血结成瘀。故有此配伍方法。 【加减应用】 本方后注：“喜忘如狂者，加大黄、黄芩”。热与血结留蓄下焦，故加用苦寒之药清泄里热，所谓“甚者先平”，使其瘀热速消；郁怒而夹肝火者，家柴胡、黄芩、栀子以清泻肝火；用治热迫血溢之出血证，可酌加白茅根、侧柏炭、小蓟等以增加凉血止血之功。 【注意事项】 本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。
【方歌】清瘟败毒地连芩，丹膏栀草竹叶寻， 犀角玄翘知芍桔，气血两清亦救阴。 【组成】生石膏、小生地、犀角、川连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶。 【用法】先煎石膏数十沸，后下诸药。犀角磨汁和服。 【功用】清热解毒，凉血泻火。 【主治】温疫热毒，气血两燔证。大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，或发斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，或厥逆，脉沉数，或沉细而数，或浮大而数，舌绛唇焦。 【方义】 （1）本方重在大清阳明气分疫热，重用石膏配知母、甘草，是取法白虎汤，意在清热保津。 （2）黄连、黄芩、栀子共用，是仿黄连解毒汤方义，意在通泻三焦火热。 （3）犀角、生地、赤芍、丹皮相配，即犀角地黄汤的成方，是为清热解毒，凉血散瘀而设，配清气法以治气血两燔之证。 （4）.再配连翘、元参“解散浮游之火”；竹叶清气分之热；桔梗“载药上行”。 （5）.余师愚说：“此大寒解毒之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火，自无不安矣”。可知本方虽合三方而成，但以白虎汤大清阳明经热为主，配以泻火、凉血，相辅相成，共奏清瘟败毒之功。 【加减应用】 根据疫毒轻重，斟酌药物用量。若“六脉沉细而数，即用大剂；沉而数者，用中剂；浮大而数者，用小剂。”另“如斑一出，即用大青叶，量加升麻四五分，引毒外透，此内化外解，浊降清升之法”。 【注意事项】 根据热疫轻重确定石膏、生地、犀角、黄连四味主药的用量，余药可视情酌选用量。 【附方】 化斑汤：石膏、知母、生甘草、玄参、犀角、白粳米。功用：清气凉血。主治：气血两燔之发斑。 看完知识点了，快去真枪实练做题吧~ 真枪实练： 1.清营汤中配伍银花、连翘的用意是（1999-149） A.清热解毒 B.凉血散血 C.散结消肿 D.透热转气 2.属于清营汤组成药物的是（2007-89） A.玄参、川楝子、天冬 B.鲜生地、川贝母、生白芍 C.高良姜、川楝子、小茴香 D.玄参、麦冬、丹参 3.属于清营汤证临床特征的是（2011-101） A.皮肤蒸热 B.壮热烦渴 C.身热夜甚 D.高热惊厥 4.生地、玄参、麦冬同用的方剂有（2013-155） A.清营汤 B.新家黄龙汤 C.养阴清肺汤 D.百合固金汤 5.用犀角地黄汤治蓄血证“喜忘如狂者”，原方注明应加（1992-149，1997-150） A.大黄 B.芒硝 C.桂枝 D.黄芩 6.下列选项中，具有止血功用的方剂有（2005-135） A.归脾汤 B.槐花散 C.胶艾汤 D.犀角地黄汤 7.某患者，大热渴饮，吐衄发斑，谵语神昏，视物昏瞀，四肢抽搐，舌绛唇焦，脉沉数有力，治宜选用的方剂是（2001-53） A.白虎汤 B.犀角地黄汤 C.黄连解毒汤 D.清瘟败毒饮 E.桃核承气汤 8.清瘟败毒饮中配伍桔梗意在（2009-101） A.载药上行 B.祛痰利咽 C.开上通下 D.宣费利气 答案与解析： 1.AD。温邪初入营分，用银花、连翘清热解毒，轻清透泄，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此即“入营犹可透热转气”之具体应用。 2.D。A选项属于镇肝熄风汤的组成药物，B选项属于羚角钩藤汤的组成药物，C选项属于天台乌药散的组成药物。 3.C。清营汤证乃邪热内传营分，耗伤营阴所致；邪热伏于阴分，入夜阳气内归营阴，与热相合，故身热夜甚。A选项皮肤蒸热属于泻白散证的临床表现；B选项壮热烦渴属于白虎汤证的临床表现；D选项高热惊厥属于羚角钩藤汤证的临床表现。注意清营汤证有“口不甚渴或不渴”的特点。 4.ABCD。清营汤的组成：犀角、生地黄、元参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘。新家黄龙汤的组成：生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁。养阴清肺汤的组成：生地、麦冬、生甘草、玄参、贝母、丹皮、薄荷、白芍。百合固金汤的组成：生地黄、熟地黄、麦冬、百合、白芍、当归、贝母、生甘草、玄参、桔梗。 5.AD。“喜忘如狂者，加大黄、黄芩”。热与血结留蓄下焦，故加用苦寒之药清泄里热，所谓“甚者先平”，使其瘀热速消。 6.ABCD。归脾汤：益气补血，健脾养心。槐花散：清肠止血，疏风下气。胶艾汤：补血止血，调经安胎。犀角地黄汤：清热解毒，凉血散瘀，其中生地凉血止血。 7.D。题中为瘟疫热毒，充斥内外，气血两燔的表现。用清瘟败毒饮可清热解毒，凉血泻火。 8.A。本题旨在考察考生对方剂中配伍桔梗的用意的理解。桔梗具有开宣肺气、祛痰、排脓等效用，又可载药上浮（《珍珠囊》云：“与甘草同行，为舟楫之剂”），所以，桔梗在不同方剂中可能发挥不同作用。清瘟败毒饮主治疫毒化火，充斥上下内外，气血两燔之证，用药重在清热解毒，凉血泻火。而此类药物大多作用趋向沉降，故酌配桔梗，以为舟楫，载药上浮。 编辑：赵佳星
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