溶瘤病毒联合CAR-T疗法正当时，治疗实体瘤如虎添翼丨医麦新观察

今天是2018年10月16日

农历九月初八

医麦客：溶瘤病毒联合疗法新招式

2018年10月16日/医麦客 eMedClub/--众所周知，FDA已经在2015年批准了首个溶瘤病毒疗法T-VEC，用于不能手术的局部晚期或转移性恶性黑色素瘤，这是一种携带重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的I型单纯疱疹病毒病毒（HSV-1）。

然而，由于T-VEC的疗效未尽如人意，其销售情况与预期有一定的差距。为此，T-VEC正在黑色素瘤和其他实体恶性肿瘤的许多早期和晚期临床试验中进行组合疗法的研究，包括与PD-1单抗（如Keytruda、Opdivo）、CTLA-4单抗（如Yervoy）等免疫检查点抑制剂共同施用，以及与全身化疗或放疗的联合，以求增强临床疗效和扩展适应症。截至目前，已经在几个临床试验中发挥出不错的效果，值得期待。

溶瘤病毒作为单一疗法，仍存在不足

目前，溶瘤病毒（oncolytic virus, OV）作为癌症患者的单一疗法仍然存在许多绊脚石。

首先，OV可以全身给药（静脉注射）或瘤内注射给药，这两种方法都与特定的优点和缺点相关联：

• OV的全身给药可以靶向的肿瘤细胞范围更广，但可能受到机体主动防御的限制：（1）机体通过中和抗体或通过循环内的补体激活来隔离病毒颗粒；（2）其他障碍包括：异常肿瘤脉管系统，非靶组织（可能被肺、肝或脾过滤）中的错误定位和隔离，以及循环中不充分的外渗，阻止其进入肿瘤微环境（TME）。

• OV局部滴注到肿瘤中可以绕过上述的许多障碍，T-VEC采用的正是此种给药方法。然而，由于许多肿瘤位于体内深处或靠近关键结构，对此进行局部给药是不现实的。

就机制而言，OV可以选择性地复制并杀死肿瘤细胞，并且由于肿瘤相关抗原（TAA）、病原体相关分子模式（PAMPS）和来自裂解的肿瘤细胞的危险相关分子模式（DAMPS）的释放，OV可以刺激对肿瘤细胞的适应性免疫应答。这些反应也使得肿瘤由“冷”变“热”，一旦被抗原呈递细胞（APC）加工，TAA就可以与抗病毒反应同时诱导抗肿瘤T细胞应答。

此外，OV还能够通过治疗性转基因的递送，进一步增强宿主免疫细胞的抗肿瘤活性。

然而，由于溶瘤病毒存在免疫介导的作用机制，它需要相对完整的宿主先天和适应性免疫系统，而这在癌症患者中经常受到损害。OV单一治疗策略对病变的清除是不完整的，特别是对体积大和/或转移的肿瘤，因此还需要额外的治疗来增强其抗肿瘤作用。

CAR -T作为单一疗法，同样存在不足

在过去十年中，CAR -T细胞疗法的临床试验数量不断增多，达到了空前的研发热潮，针对B细胞特异性细胞表面蛋白CD19的自体CAR-T细胞疗法已经成功诱导了难治性B细胞恶性肿瘤患者的持久和深度缓解，例如急性淋巴细胞白血病（ALL）或慢性淋巴细胞白血病（CLL）。

然而，目前尚无大规模有效的实体瘤CAR-T疗法，其中的主要障碍包括：缺乏肿瘤特异性或抗原表达下调；免疫抑制性肿瘤微环境缺乏必要的促炎刺激分子，并且含有丰富的抑制性检查点分子；以及实体肿瘤块的物理屏障。

这意味着，作为单一疗法，CAR-T细胞不足以克服这些抑制机制，因此同样需要额外的治疗手段以增强其抗肿瘤作用。

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溶瘤病毒与CAR-T细胞疗法的联合

CAR-T细胞疗法的持久反应取决于供体T细胞的运输和肿瘤中的存活，而OV可以重塑局部肿瘤微环境，改善T细胞募集和效应功能；对OV而言，与CAR-T细胞治疗策略组合可以以互补和相加的方式起作用，克服OV对远处（未治疗）部位的有限抗肿瘤作用的局限性。

OV克服肿瘤微环境的免疫抑制

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免疫抑制性肿瘤微环境

1- T细胞对致密/体积大的肿瘤可及性差；

2- 免疫抑制细胞的存在，如髓源抑制细胞（MDSC）和M2巨噬细胞；

3- MHC-I的表达下调，导致抗原呈递/识别不良；

4- 肿瘤细胞分泌趋化因子吸引免疫抑制细胞，如调节性T细胞（Treg）；

5- 肿瘤细胞分泌抑制性细胞因子，如TGF-β、IL-10；

6- 肿瘤细胞通常缺乏可被内源性T细胞识别的肿瘤特异性抗原；

7- 免疫检查点分子（例如PD-L1）的表达导致T细胞衰竭。

OV帮助T细胞克服免疫抑制性肿瘤微环境

1- OV通过直接对肿瘤细胞的直接裂解在肿瘤块内产生空间，增加肿瘤可及性；

2- 肿瘤细胞裂解后释放DAMP、PAMP和TAA可以募集APC，并且TAA可将其呈递给淋巴结处的T细胞；

3- OV感染可诱导MHC-I和β2M的表达；

4- 武装OV表达趋化因子以增加内源性T细胞和CAR-T细胞的浸润；

5- 武装OV表达炎性细胞因子以增加肿瘤部位的T细胞增殖；

6- 武装OV表达双特异性T细胞接合物（BiTE）分子以将T细胞重定向至肿瘤特异性抗原；

7- 武装OV表达检查点抑制剂以减轻T细胞衰竭。

临床前研究已经证明，上述组合治疗策略可增强抗肿瘤活性。在黑色素瘤免疫活性小鼠模型中，研究人员证实溶瘤水疱性口炎病毒（oVSV）的瘤内给药促使肿瘤内CD8 T细胞的增加，与使用热灭活的oVSV或未处理的小鼠（其中值存活期约为20天）的治疗相比，观察到T细胞浸润并且30天内存活率为50％。类似地，输注OT-I（OVA特异性）T细胞在30天内存活率为50％。

而当将oVSV治疗与全身输注OT-I T细胞相结合，50天时存活率约为70％，表明比单药治疗更有效的抗肿瘤反应。在类似的模型中，溶瘤腺病毒的瘤内给药与离体活化的OT-I T细胞结合使内源性CD8 T细胞的存在增加，促进肿瘤再激活的排斥。

这些结果证明：溶瘤性病毒疗法与CAR-T细胞免疫疗法相结合在免疫活性小鼠模型中是有益的，它们独立地/附加地起作用以控制肿瘤生长。

溶瘤病毒与CAR-T联合的临床前研究（图片来源：frontier in immunology）