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王文权医师 高鹤丽博士 复旦大学胰腺肿瘤研究所 复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科 生长抑素类似物 生长抑素类似物（Somatostatin analogs, SSA）推荐作为无功能性和功能性NET G1 / G2的一线治疗。 SSA的作用主要有两方面，控制临床症状和控制肿瘤生长。 SSA 可以有效控制功能性net的临床症状，SSA是功能性NEN或有类癌综合症患者的一线治疗方案。 目前上市的SSA制剂有奥曲肽长效缓释剂（LAR）和兰瑞肽，两者控制症状的疗效是相同的。 目前常用的长效SSA制剂的使用剂量：奥曲肽LAR 20-30mg/月；兰瑞肽Autogel 60-120mg/月。 在开始使用时，特别是症状严重的患者，建议初始减量。对难治性类癌综合征或症状控制不充分时可增加剂量梯度，如增加单次剂量，或缩短给药间隔时间。对难治性类癌综合征推荐剂量递增目前已经达成专家共识。 帕瑞肽 帕瑞肽是一种新型生长抑素类似物，其能结合的SSTR配体量最多，但目前还没有批准用于治疗类癌综合征或其他功能性NEN，只批准用于垂体瘤相关的库欣病或肢端肥大症的治疗。在一项II期临床试验显示，在奥曲肽标准治疗失败的类癌综合征患者应用帕瑞肽治疗的有效率为27％。但是试验显示帕瑞肽LAR 60mg不优于奥曲肽LAR 40mg。目前推荐帕瑞肽用于其他治疗（射频消融，TAE，干扰素a）失败的难治性类癌综合征患者。 SSA的抗肿瘤效果 SSA可在疾病稳定/进展性或功能性不明确的肿瘤中用于抑制肿瘤增殖。基于2个临床试验（PROMID与CLARINET研究）的结果，目前指南推荐在小肠NET中应用SSA（奥曲肽LAR和兰瑞肽Autogel）一线治疗抑制肿瘤生长。同时由于SSA毒性小，共识也将SSA列为pNET（Ki67<10％）的一线治疗；clarinet研究提供了兰瑞肽autogel在pnet中的治疗证据，而奥曲肽在胰腺net中还缺乏前瞻性使用数据。有回顾性研究数据支持奥曲肽在低级别pnet> SSA的抗肿瘤效果较弱，客观缓解率约5％-10％，但疾病稳定率高达50％-60％。在奥曲肽LAR的前瞻性随机对照试验（PROMID试验）结果显示奥曲肽组的中位疾病进展时间为14.3个月，明显长于安慰剂组的6个月。 在其它部位（例如直肠，支气管NET）的NET患者，当生长抑素受体（SSTR）状态为阳性，病灶缓慢生长，G1或G2，Ki-67 <10％时，也可应用ssa治疗。当sstr状态为阴性时，如果肿瘤体积小，也可以应用ssa。因为肿瘤体积小时影像学可能存在sstr假阴性。> SSA的治疗前景 目前SSA治疗的争议有很多，首先，根据CLARINET研究，推荐将Ki-67<10％作为gep-net使用ssa的界值，也有专家认为ki-67 5%可能是更合理的界值，因此目前对于ssa用于nen的ki-67分界值还没有达成专家共识。其次，在肝转移灶负荷方面，clarinet研究的亚组分析支持在肝脏肿瘤负荷较高（=""> 25％肝脏受累）时应用SSA的效果。由于研究中允许安慰剂组跨接进入治疗组，因此总生存期没有达到预期结果，但目前认为SSA对患者的生存获益是有帮助的。最后，治疗时机选择中，SSA在初始诊断时即开始应用，还是在观察到肿瘤进展时再使用？共识认为当肝肿瘤负荷高和病灶广泛时SSA应该在诊断时开始应用，因为这些指标是预后差的预测因素。此外原发灶位于胰腺的推荐SSA治疗时间尽早开始，因为pNET的IV期患者的总体5年存活率不超过40-60％。 目前没有数据支持在使用SSA进展后继续使用SSA（但在需要抑制功能性肿瘤的临床症状时可继续使用）。同时也没有临床试验证明SSA在任何来源的NET G1 / G2术后辅助治疗的效果。 SSA不推荐治疗任何来源的转移性NEC G3。 |
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