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下面，我们先看一个正常人体腰椎的2个“眼睛”和“鼻梁”！ 通过解剖学我们知道，腰椎在X线上投影出来的2个对称的“眼睛”，叫作“椎弓根”，而“鼻梁”则叫作“棘突”。再看一下解剖就明白了。 （本图引自《科学艺术的脊椎矫正》） 接着，我们看一张正常的腰椎正位片，看笔者标记的“人脸”是比较对称的了。而且5节腰椎的各个棘突是在同一条垂线上的。 从事颈腰椎疾病治疗的医师、治疗师，我们培养一个良好的阅读腰椎正位X线顺序的习惯还是很有必要的，这样不容易漏诊哦。那么，我们进入腰椎正位片的阅读顺序。 腰椎正位片的5步阅读顺序 STEP 1. ▼先看腰椎各棘突是否在同一条垂线上？ ▼单个棘突距离两侧的椎弓根是否等宽？（也就是2个“眼睛”的距离，“鼻梁”的位置是否正常） 如果位置发生异常，例如棘突转向一侧，也就是“鼻梁”距离一只“眼睛”变宽，距离另一只“眼睛”则变窄。此时排除体位的因素，并且患者有相关的临床症状，那么，这节腰椎就有可能发生“错位”了哦！ 此时，我们可以判断椎体是向哪个方向发生移动。判定椎体位移方向对指导我们手法治疗有意义。笔者在此要强调一下：我们判定“错位”，一定要结合患者的症状、体征、动静态触诊等，同时要考虑投照因素，绝不能单看到棘突偏离正常位置，就判定为“错位”。此外，我们有相当一部分人，从生下来时棘突就是偏歪的，我们不能狭隘地判为错位。 案例： 本例患者以腰痛来诊，在腰3-4椎旁明显的压痛。我们依据腰椎正位片可以判断为：腰4棘突向左略下旋，腰3椎体棘突向右略上旋转位移。（此例患者骶髂密度不一，乃5年前笔者用手机拍摄所致，可以和腰椎椎体上的密度一对比便可知） STEP 2. 腰椎正位片上多显示出骶髂关节的影像，我们还要注意观察腰骶关节、骶髂关节的情况。观察腰骶关节的主要目的，是检查是否有腰椎骶化和骶椎腰化的情况。因在手法治疗中这类患者并非多见，故不赘述。 观察骶髂关节情况，是为了甄别强直性脊柱炎，临床上尤其是年轻人以腰痛来诊者，并伴有晨僵感的，尤其要注意。强直性脊柱炎以年轻男性多见，妊娠后妇女慢性腰痛，还需要鉴别致密性髂骨炎。由于强直性脊柱炎临床并非少见，而且容易误诊。故而有些医院在给年轻人行腰椎正位片等检查时，常规的把骶髂关节部分显示出来。此处需要详述一下强直性脊柱炎的平片表现。 强直性脊柱炎的平片表现 强直性脊柱炎几乎都有骶髂关节炎的表现，在X线上诊断标准分为五级： ▼0级为正常的骶髂关节； ▼Ⅰ级为可疑骶髂关节，关节间隙模糊，局部骨质疏松，关节间隙正常； ▼Ⅱ级为轻度骶髂关节炎，骶髂关节边缘模糊，微小侵蚀性病变，局限性骨质疏松和硬化，关节间隙改变不明显； ▼Ⅲ级为中度和进展性骶髂关节炎，表现为关节面的侵蚀、硬化明显，可见明显的骨质疏松和囊变，关节间隙增宽或变窄，关节部分强直； ▼Ⅳ级为关节融合和强直，严重异常，表现为关节严重骨质破坏，关节大部分或者完全融合，伴有或不伴有硬化。绝大多数会侵犯骶髂关节，典型X线为关节间隙的明显狭窄，关节面呈锯齿状破坏，伴局限性的骨质疏松，但髂骨无明显规则的骨质硬化区。 强直性脊柱炎早期难以诊断，可结合骶髂关节部位MRI（首选MRI）或CT及生化检查。 （本图引自《骨伤科影像学》） STEP 3. 观察各横突的形态结构如何？一些横突部位的骨折我们需要注意。横突部位的骨折一方面有外伤的因素。临床上还有一部分患者长期慢性腰痛，去寻找推拿按摩治疗，有的施术者用力较大，往往以肘尖用力下压，此时有可能造成横突部位的骨折。笔者曾经就遇到过此类患者。 STEP 4. 透过正位片，实际上我们还可以看到腰大肌的影像。临床上一部分慢性腰大肌劳损患者也可以在此大体了解。比如说，可以大概看两侧腰大肌影是否对称？腰椎向一侧侧弯，可以判别两侧腰大肌的力学状态。例如：腰椎向左侧弯，那么这可能左侧腰大肌力量较大。 上图绿色虚线标记处为腰大肌的投影，不甚明了的，可以返回去找上面几张图的腰大肌影像。 STEP 5. 最后，我们还要注意观察一下“鼻梁”会不会消失？2个“眼睛”是否有密度的改变？腰椎椎体是否有骨质的破坏？腰大肌是否有明显的肿胀？ 当棘突（鼻梁）消失了，看着有个“小洞”或者“开裂”了，为先天性脊柱隐裂，临床上有时也会产生慢性腰痛。我们知道：一些转移肿瘤多侵犯腰椎的椎弓根（也就是“眼睛”部位）及其后部。而腰椎椎体骨质破坏，以及看到腰大肌的肿胀改变等，则要考虑结核了。此属于少见。下面看一张腰椎正位片，你是否发现有个“鼻梁”“开裂”了？ 这就是第5腰椎隐裂 文章最后，作为指导手法医师重点的棘突旋移，再观察一张腰椎三维CT重建检查，你是否可以直观的看到第5腰椎棘突向右下方旋转偏移？ 依据腰椎三维六个自由度活动，我们判断椎体应是后-右-下三维移动。 学会阅读肌骨影像影片 能更好地指导我们进行治疗 帮助手法达到更好疗效 |
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