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小编按 麻醉那些事 COPD（chronic obstructive pulmonary disease，慢性阻塞性肺疾病）：一种以持续气流受限为特征的疾病，呈进行性发展，主要累及肺部。 COPD常见，多发，影响范围广。 严重COPD患者接受任何类型手术后，长期生存率都很低(2年死亡率47%)。 术后并发症风险很大，尤其是肺部并发症。 然而，通过风险识别、术前优化和适当的麻醉处理，即使是重症患者，术后发生肺部并发症的风险也可降低。 COPD简要复习： 从病因、机制到诊断、治疗，较为复杂。 因为明白这些才会让麻醉迎刃而解，所以这次有点啰嗦。 要明确的是，虽然和其他几种疾病有时较难区分，但仅当患者有呼出气流受限时，才可诊断为COPD。  病理 COPD是肺的进行性炎性疾病，其特征在于不完全可逆的气流受限，通常有显著的全身表现或伴随疾病。 炎症常继发于吸入有毒颗粒或气体，其中最常见的是吸烟。
COPD的肺病理变化是炎性小气道疾病（阻塞性细支气管炎）和实质破坏（肺气肿）的组合。 这两个过程的相对程度及由此产生的生理异常因人而异。
小气道疾病可导致阻塞和空气滞留。 由此产生的过度充气可导致通气/血流比例失调，呼吸肌的负荷变化及呼吸困难的感觉。
肺实质的丧失减少了气体转移，减少了肺毛细血管床并恶化了VQ不匹配。减少小气道壁的实质支撑有助于气流受限。
VQ不匹配，气体转移减少和肺泡通气不足的最终结果是低氧血症，有时是高碳酸血症。即使没有PO2下降，过度充气也会引起明显的呼吸困难。
COPD患者可能并存明显的肺外疾病。 并可能是COPD的直接后果，如肺心病，呼吸和骨骼肌萎缩和体重减轻等，心血管疾病，这在该人群中更为普遍。   临床特征
COPD的典型特征是呼吸困难，喘息和咳嗽，有或没有痰产生。 大多患者在入院前很久就有咳嗽或进行性呼吸困难的症状。 因此，对于40岁以上且具有显着吸烟史（> 10包年）且应询问症状的所有患者，应考虑诊断为COPD。 在COPD的早期阶段，呼吸困难通常与运动有关。 早期COPD常缺乏显著昼夜变化，与过敏的相关性不明显，及其持续性、进行性及呼吸困难的特征与哮喘不同。 但请注意，哮喘和COPD可以在同一患者中共存。 即使肺活量相对正常，具有显著肺气肿的患者也会出现明显呼吸困难。 呼吸困难常伴有明显的焦虑。 在恶化时除非得到快速治疗，动态过度充气会迅速导致呼吸衰竭。 相反，一些患者的呼吸功能非常差，但显著症状却很少。 患者可很好耐受慢性缺氧及是慢性高碳酸血症。 但这类患者通常对氧气非常敏感，如过度补充氧气，可能迅速进展为II型呼吸衰竭。
关于气体陷闭： COPD患者因气道阻力增加和肺弹性回缩力的下降，导致呼气不畅且不完全，形成动态肺过度扩张(dynamic pulmonary hyperinflation,DPH)，呼气末肺泡内残留气体增多，即气体陷闭(air trapping)，从而产生内源性呼气末正压(PEEPi)。 当COPD患者存在DPH和PEEPi时，静息状态下即可出现呼气流速受限(expiratory flow limitation,EFL)。 简单讲，COPD患者在呼气结束后，多种原因导致部分气体留在肺泡内，是其病理生理的核心。 麻醉十要诀 （系列之五） 1、术前准备原则 对慢COPD患者行术前干预， 以纠正低氧血症、 缓解支气管痉挛、 排出和减少分泌物及治疗感染， 可降低术后肺部并发症的发生率。 2、关于戒烟 如有呼吸道感染症状， 则尽可能推迟择期手术。 戒烟困难者可应用α4β2烟碱乙酰胆碱受体的部分激动剂伐伦克林(戒必适)， 可通过阻断尼古丁受体减少戒断症状。 但一般用的不多。 3、优选局部麻醉 如手术允许，推荐局部麻醉， 如腰麻、连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、椎旁阻滞、外周神经阻滞等。 局部麻醉时可酌情使用镇静镇痛药物， 亦可配合使用无创通气设备。 副交感神经激活， 可能导致支气管收缩加重， 因此应谨慎使用。 最常见的肌间沟臂丛阻滞在COPD患者中的应用仍是值得关注的问题， 由于其可能导致同侧膈神经和交感神经阻滞， 降低患者呼吸功能。 另外，星状神经节阻滞也可能导致COPD患者并发支气管痉挛。 通过超声引导行神经阻滞，可增加其精确度，或能减少上述并发症发生。 4、呼吸道特殊准备 术前用药避免阿片类药物和苯二氮卓类药物。 抗胆碱能药物(如阿托品等)可使气道分泌物干燥， 因其起效迅速， 在应用氯胺酮等静脉药物前亦推荐使用。 持续正压通气预给氧可减少肺不张的发生。 由于COPD患者长期胸内压高， 导致其前负荷降低， 因此全身麻醉后更易发生血流动力学异常。 5、全麻管理 对全麻病人管理时， 应尽可能使用喉罩(声门上气道,SAG)， 避免气管插管。 诱导首选丙泊酚、氯胺酮或吸入麻醉剂(七氟醚等有支气管扩张作用)。 巴比妥类药物或可导致支气管痉挛。 佐剂（如利多卡因或阿片类药物）可加深麻醉、减轻插管反射。 避免有组胺释放作用的药物， 如阿曲库铵、吗啡、哌替啶等。 理论上说， 限制性补液策略可降低肺水肿的风险， 但也应根据手术类型及容量情况等， 具体制定补液计划。 6、呼吸管理 全麻呼吸管理的目标旨在： 避免COPD患者动态肺过度扩张、 降低内源性PEEP、 减少气体陷闭。 因此推荐： 小潮气量（6~8mL/kg）， 考虑延长呼气时间(降低呼吸频率或调节吸呼比为1:3-1:5，也应避免气道压过高)， 不用或用较低的外源性PEEP， 允许性高碳酸血症(正常心脏储备可承受PaCO2 70mmHg左右)， 积极治疗支气管痉挛。 （熟悉文首COPD的病理生理，更轻松掌握呼吸管理要点。） 7、支气管痉挛 术中支气管痉挛常表现为喘息、 气道峰值压力增高(平台压或维持不变)、 呼气量减少或呼末二氧化碳波形上升变缓。  可采用丙泊酚加深麻醉、 增加吸入性麻药浓度， 或使用支气管扩张剂雾化治疗。 若上述措施无效， 考虑注射低剂量肾上腺素。 有糖皮质激素治疗史的患者， 可行氢化可的松静注治疗。 8、呼吸模式选择 优先考虑压力控制通气(PCV)， 由于其减速气流模式可降低吸气峰压力， 可使气体交换分布更加均匀， 并改善肺的静态和动态顺应性。 尽管证据有限， 但当其他措施预防气体陷闭失败时， 可考虑尝试更换为该通气模式。 9、术毕拔管 术毕拔管须符合： 镇痛充分、 肌松逆转、 无支气管痉挛、 无过多分泌物、 无高碳酸血症及酸中毒、 无残留麻醉剂致呼吸抑制。 新斯的明逆转肌松时可能引起支气管痉挛， 提前静注阿托品1.2~1.8mg或格隆溴铵0.6mg可预防。 拔管前可常规使用支气管扩张剂。 高危患者拔管后， 应用无创通气可减少呼吸功与气体陷闭。 10、术后管理 有效的术后镇痛至关重要。 胸科手术推荐低浓度局麻药和低剂量阿片类药的胸段硬膜外镇痛。 多模式镇痛(阿片类药物、对乙酰氨基酚和NSAIDs)可进一步提高镇痛效果， 同时最大程度降低镇静、呼吸抑制、恶心呕吐等药物副作用。 A Take Home Picture  |
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