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第四章 清热药（五） 1.方剂对比分析与鉴别应用——清脏腑热类 左金丸与龙胆泻肝汤，皆用于肝经实火，胁痛口苦等证。但左金丸主要用于肝经郁火犯胃之呕吐吞酸等证，有降逆和胃之功，而无清利湿热作用，泻火作用较弱；龙胆泻肝汤主要用于肝经实火上攻之目赤耳聋，或湿热下注之淋浊阴痒等症，有清利湿热之功，而无和胃降逆作用，泻火之力较强。 玉女煎与清胃散同治胃热牙痛。但清胃散重在清胃火,以黄连为君,属苦寒之剂,配伍升麻,意在升散解毒,兼用生地、丹皮等凉血散瘀之品,功能清胃凉血,主治胃火炽盛的牙痛、牙宣等症;玉女煎以清胃热为主,而兼滋肾阴,故用石膏为君,配伍熟地、知母、麦冬等滋阴之品,属清润之剂,功能清胃火、滋肾阴,主治胃火旺而肾水不足的牙痛及牙宣诸症。 2.具体方剂——清脏腑热类 龙胆泻肝汤 【方歌】龙胆栀芩酒拌炒，木通泽泻车柴草， 当归生地益阴血，肝胆实火湿热消。 【组成】龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、生地黄、柴胡、生甘草、车前子。 【用法】水煎服。 【功用】清泻肝胆实火，清利肝经湿热。 【主治】 （1）.肝胆实火上炎证 头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力。 （2）.肝经湿热下注证 阴肿，阴痒，筋痿，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌红苔黄腻，脉弦数有力。 【方义】 （1）龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝经湿热，泻火除湿，两擅其功，切中病机，故为君药。 （2）黄芩、栀子苦寒泻火、燥湿清热，加强君药泻火除湿之力，用以为臣。 （3）湿热的主要出路，是利导下行，从膀胱渗泄，故又用渗湿泄热之泽泻、木通、车前子，导湿热从水道而去；肝乃藏血之脏，若为实火所伤，阴血亦随之消耗；且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多，故用当归、生地养血滋阴，使邪去而阴血不伤，以上皆为佐药。 （4）柴胡疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝胆之经，尚有“火郁发之”之意；甘草调和诸药，护胃安中。二药并兼佐使之用。 （5）配伍特点泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，使火降热清，湿浊得利，循经所发诸症皆可相应而愈。 【加减应用】 若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连以助泻火之力；若湿盛热轻者，可去黄芩、生地，加滑石、薏苡仁以增强利湿之功；若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。 【注意事项】 方中药多苦寒，易伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。 【附方】 （1）.泻青丸当归、龙胆草、川芎、山栀子仁、川大黄、羌活、防风、竹叶、砂糖。功用：清肝泻火。主治：肝经火郁证。 （2）.当归龙荟丸当归、龙胆草、栀子、黄连、黄柏、黄芩、芦荟、青黛、大黄、木香、麝香、生姜。功用：清泻肝胆实火。主治：肝胆实火证。 左金丸 【方歌】左金连萸六比一，胁痛吞酸悉能医， 再加芍药名戊己，专治泻痢痛在脐。 【组成】黄连六两、吴茱萸一两。 【用法】上药为末，水丸或蒸饼为丸，白汤下五十丸。 【功用】清肝泻火，降逆止呕。 【主治】肝火犯胃证。胁肋疼痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，舌红苔黄，脉弦数。 【方义】 （1）重用黄连为君，清泻肝火，使肝火得清，自不横逆犯胃；黄连亦善清泻胃热，胃火降则其气自和；黄连亦泻心火，寓“实则泻其子”之意。一药多清，标本兼顾。黄连与吴茱萸用量比例6：1。 （2）少佐辛热之吴茱萸 ①疏肝解郁，以使肝气条达，郁结得开。②反佐以制黄连之寒，使泻火而无凉遏之弊。③取其下气之用，以和胃降逆。④可引领黄连入肝经。如此一味而功兼四用，以为佐使。二药合用，共收清泻肝火，降逆止呕之效。 （3）配伍特点辛开苦降，肝胃同治，泻火而不至凉遏，降逆而不碍火郁，相反相成，使肝火得清，胃气得降，则诸症自愈。 【加减应用】 吞酸重者，加乌贼骨，煅瓦楞以制酸止痛；胁肋疼甚者，可合四逆散，以加强疏肝和胃之功。 【注意事项】 应用时黄连与吴茱萸的用量比例为6：1。虚寒者忌用。 【附方】 （1）.戊己丸黄连、吴茱萸、白芍。功用：疏肝理脾，清热和胃。主治：肝脾不和证。 （2）.香连丸黄连、吴茱萸、木香。功用：清热化湿，行气化滞。主治：湿热痢疾。 泻白散 【方歌】泻白燊皮地骨皮，粳米甘草扶肺气， 清泻肺热平和剂，热伏肺中喘咳医。 【组成】地骨皮、桑白皮、炙甘草、粳米。 【用法】上药锉散，入粳米一撮，水二小盏，煎七分，食前服。 【功用】清泻肺热，止咳平喘。 【主治】肺热喘咳证。气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。 【方义】 （1）桑白皮甘寒性降，专人肺经，清泻肺热，平喘止咳，故以为君。 （2）地骨皮甘寒入肺，可助君药清降肺中伏火，为臣药。君臣相合，清泻肺热，以使金清气肃。 （3）炙甘草、粳米养胃和中，培土生金，以扶肺气，兼调药性，共为佐使。四药合用，共奏泻肺清热，止咳平喘之功。 （4）本方之特点是清中有润、泻中有补,既不是清透肺中实热以治其标,也不是滋阴润肺以治其本,而是清泻肺中伏火以消郁热,对小儿“稚阴”之体具有标本兼顾之功,与肺为娇脏、不耐寒热之生理特点亦甚吻合。 【加减应用】 肺经热重者,可加黄芩、知母等以增强清泄肺热之效;燥热咳嗽者,可加瓜蒌皮、川贝母等润肺止咳;阴虛潮热者,加银柴胡、鳖甲滋阴退热;热伤阴津,烦热口渴者,加花粉、芦根清热生津 【注意事项】 本方药性平和,尤宜于正气未伤,伏火不甚者。风寒咳嗽或肺虚喘咳者不宜使用。 清胃散 【方歌】清胃散中升麻连,当归生地丹皮全； 或加石膏泻胃火,能消胃痛与牙宣。 【组成】生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻 【用法】水煎冷服。 【功用】清胃凉血。 【主治】胃火牙痛。牙痛牵引头疼,面颊发热,其齿喜冷恶热,或牙宣出血,或牙龈红肿溃烂,或唇舌腮颊肿痛,口气热臭,口干舌燥,舌红苔黄,脉滑数 【方义】 （1）苦寒泻火之黄连为君,直折胃腑之热 （2）臣以甘辛微寒之升麻,一取其清热解毒,以治胃火牙痛;一取其轻清升散透发,可宣达郁遏之伏火,有“火郁发之”之意。黄连得升麻,降中寓升,则泻火而无凉遏之弊;升麻得黄连则散火而无升焰之虞。胃热盛已侵及血分,进而耗伤阴血,故以生地凉血滋阴;丹皮凉血清热,皆为臣药。 （3）当归养血活血,以助消肿止痛,为佐药。升麻兼以引经为使 （4）《医方集解》载本方有石膏，其清胃之力更强。 【加减应用】 若兼肠燥便秘者,可加大黄以导热下行;口渴饮冷者,加重石膏用量,再加玄参、花粉以清热生津;胃火炽盛之牙衄,可加牛膝导血热下行。 【注意事项】 牙痛属风寒及肾虚火炎者不宜。 玉女煎 【方歌】玉女石膏熟地黄,知母麦冬牛膝襄； 肾虚胃火相为病,牙痛齿衄宜煎尝。 【组成】石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝 【用法】水煎服。 【功用】清胃热,滋肾阴。 【主治】胃热阴虚证。头痛,牙痛,齿松牙衄,烦热干渴,舌红苔黄而干。亦治消渴,消谷善饥等。 【方义】 （1）石膏辛甘大寒,清阳明有余之火而兼生津止渴,故为君药。 （2）熟地黄甘而微温,以滋肾水之不足,用为臣药。君臣相伍,清火壮水,虚实兼顾。 （3）知母苦寒质润、滋清兼备,一助石膏清胃热而止烦渴,一助熟地滋养肾阴;麦冬微苦甘寒,助熟地滋肾,而润胃燥,且可清心除烦,二者共为佐药 （4）牛膝导热引血下行,且补肝肾,为佐使药,以降上炎之火,止上溢之血。 （5）配伍特点清热与滋阴共进,虚实兼治,以治实为主,使胃热得清,肾水得补,则诸症可愈。 【加减应用】 火盛者,可加山栀子、地骨皮以清热泻火;血分热盛,齿衄出血量多者,去熟地,加生地、玄参以增强清热凉血之功。 【注意事项】 脾虚便溏者,不宜使用本方。 真枪实练： 1.玉女煎中配伍牛膝的用意是（1994-148） A.滋补肾水 B.活血祛瘀 C.引热下行 D.利尿通淋 2.“少阴不足，阳明有余”，症见烦热干渴，头痛，牙痛，齿龈出血，舌红苔黄而干，或消渴善饮者，治疗选用（1995-51） A.琼玉膏 B.玉女煎 C.玉液汤 D.增液汤 E.清胃散 3.左金丸中黄连的治疗作用是(1998-146) A.泻心火 B.泻肝火 C.清胃热 D.清肺热 4.一小儿气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黃，脉细数。出宜选用何方(1999-53.2001-51.2006-55) A.左金丸 B.苇茎汤 C.泻白散 D.麻杏甘石汤 E.以上都不适宜 5.组成药物中不含白芍的方剂是 (2002-44) A.羚角钩藤汤 B.镇肝息风汤 C.龙胆泻肝汤 D.真人养脏汤 E.大定风珠 6.组成药物中含有牛膝的方剂是(2002-147) A.玉女煎 B.血府逐瘀汤 C.独活寄生汤 D.镇肝息风汤 7.下列方剂中,以君药和主要功用命名的是(2010-152) A.龙胆泻肝汤 B.桃核承气汤 C.半夏泻心汤 D.当归补血汤 8.左金丸中少佐吴茱萸的用意有(2014-157) A.引导黃连入肝经,以泻肝火 B.兼制黄连之寒,使泻火而无凉遏之弊 C.疏肝解郁,以使肝气条达 D.取其下气之用,以和胃降逆 答案与解析: 1.AC。玉女煎中牛膝导热引血下行，且补肝肾，为佐使药，以降上炎之火，止上溢之血。 2.B。玉女煎可清胃热,滋肾阴,治疗胃热阴虚证。 3.BC。左金丸中重用黄连为君，清泻肝火，使肝火得清，自不横逆犯胃；黄连亦善清泻胃热，胃火降则其气自和，一药而两清肝胃，标本兼顾。[提示:按照第九版教材来看，A选项也看似正确，但是黄连泻心火不是在此方的目的，而是通过泻心火以达到泻肝火的目的，寓有“实则泻其子”之意因此，要理解第九版教材此点变化的意义。] 4.C。题中为肺中伏火郁热之喘咳的临床表现。治用泻白散清泻肺热,止咳平喘。 5.C。龙胆泻肝汤组成:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、生地黄、柴胡、生甘草、车前子。组成中并无白芍。 6.ABCD。上四方皆含有牛膝。 7.ABC。龙胆泻肝汤以龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝经湿热，泻火除湿，两擅其功，切中病机，故为君药。桃核承气汤以桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。半夏泻心汤以辛温之半夏为君，散结除痞又善降逆止呕。以上三个方剂都是以君药和主要功用命名。当归补血汤重用黄芪，其用量五倍于当归，其义有二:本方证为阴血亏虚，以致阳气欲浮越散亡，此时，恐一时滋阴补血固里不及，阳气外亡，故重用黄芪补气而专固肌表，即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”此其一；有形之血生于无形之气，故用黄芪大补脾肺之气，以资化源，使气旺血生，此其二。 8.ABCD。 编辑：青柠 |
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