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2016/12/09 普外研究所教学查房纪要 主要内容 习丰产主治医师：头孢菌素 柯陆主治医师：我科革兰阳性菌感染治疗常用药物介绍 陆天宇博士：碳青霉烯类抗生素简介 李家杨博士：碳青霉烯类抗生素相关指南解读 刘秦杰博士：碳青霉烯类抗生素的目前形势 王革非副主任医师：抗生素管理 --外科医生行动起来！ 主持：李维勤教授 首先，习丰产主治医师简单回顾了抗生素的发展史，从青霉素到1956年，礼来公司发明了万古霉素被称为抗生素的最后武器。因为它对G 细菌 细胞壁、细胞膜和RNA有三重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药，到1980年，喹诺酮类药物出现。抗生素抗菌作用机制主要包括：干扰细菌细胞壁合成，抑制细菌蛋白质合成，抑制细菌核酸合成，损伤细菌细胞膜，增强吞噬细胞的功能。作用靶点：黏肽合成酶——青霉素结合蛋白（PBPs）。作用机制：抑制细菌细胞壁PBPs活性，阻碍细胞壁合成，使细胞壁缺损，水分渗入，菌体膨胀裂解；触发细菌自溶酶，使细菌裂解溶化；与PBP3结合，阻碍细菌分裂繁殖，菌体出现形态、功能异常。随后介绍了头孢类抗生素的特点
。第一代头孢菌素特点：对青霉素酶稳定，可被G-菌的b-内酰胺酶水解；抗菌谱较窄，对G 菌作用较第二、三代强，对G-菌作用较差；用于耐药金葡菌感染，及敏感菌所致的轻、中度呼吸道感染、尿路感染；对肾脏有一定毒性；代表药：头孢氨苄、头孢唑啉（先锋霉素V），头孢羟氨苄、头孢拉定（先锋霉素VI）。第二代头孢菌素特点：对多数-内酰胺酶较稳定；抗菌谱较广，对G 菌作用与第一代相似或稍弱对G-菌作用增强，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌粪链球菌作用弱；用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、皮肤、软组织感染；对肾脏毒性较第一代轻；代表药：头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛。第三代头孢菌素特点：对G 菌作用弱于第一、二代，对G-菌作用更强，对铜绿假单胞菌、厌氧菌有效，对粪链球菌、难辨杆菌无效；对-内酰胺酶稳定，对第一、二代耐药G-菌有效；对肾脏基本无毒性；t1/2较长，分布广泛，组织穿透力强，可渗入脑脊液；代表药：头孢曲松（罗氏芬、菌必治）。第四代头孢菌素特点：对G 菌和G-菌产生的β-内酰胺酶高度稳定；抗菌谱广，对G 菌，尤其对金葡菌抗菌作用增强，对G-菌范围增加，对部分厌氧菌亦有作用，对铜绿假单胞菌作用强；用于对其他头孢菌素耐药的各种感染；对肾脏基本无毒性；代表药：头孢匹罗，头孢吡肟（马斯平）。第一、二代头孢菌素主要用于手术预防用药
。头孢菌素类不良反应（过敏反应，肾毒性，胃肠道反应及菌群失调，凝血功能障碍和双硫仑（disulfiram）样反应等）及使用注意事项。 柯陆主治医师主要介绍了我科革兰阳性菌感染治疗常用药物。目前可用于G 菌的治疗药物：万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素（万迅）、替考拉宁（他格适）、利奈唑胺（斯沃）、替加环素（老虎素）、达托霉素、夫西地酸（褐霉素）、磷霉素钠、利福平、SMZCo、左氧沙星、莫西沙星、吉米沙星、阿米卡星、奈替米星、异帕米星、链阳菌素（奎奴普丁/达福普丁）等。随后，主要分析了万古霉素、利奈唑胺、替加环素和替考拉宁四种抗生素的耐药G 球菌治疗药物的对比
，给药方式
，药代动力学
，代谢与排泄
，药物相互作用
，覆盖常见G 菌情况
和药物用量等。万古霉素的优点主要包括：临床使用近50年，革兰阳性菌对其仍高度敏感，治疗革兰阳性菌感染最为经典的药物，临床适应证最广等。其缺点主要为：VRE的存在，组织浓度，不良反应。万古霉素治疗药物监测（TDM）相关问题：监测血清谷浓度监测给药剂量最准确、实用；应在达到稳态后采集标本（第4-5次给药前）；并非所有患者需要血药浓度监测；监测谷浓度对象：肾功能损害；肥胖；表观分布容积波动。随后分析了三种抗阳性菌药物（利奈、万古、替考）均为时间依赖性抗菌模式。AUC24/MIC：决定去甲万古霉素治疗革兰阳性菌感染疗效的主要指标。葡萄球菌感染AUC24/MIC>580, 肠球菌感染 >638，预测95％患者可达临床有效。在组织穿透性上肺部感染更适合应用利奈唑胺，血行万古可能是首选。从肾毒性、血小板减少等对比了万古霉素和利奈唑胺安全性。利奈唑胺的优点主要为：新类别抗菌药，对VRE、VISA、hVISA等具抗菌活性，临床适应证较广和同时有静脉及口服制剂；其缺点为：抑菌剂、静脉导管相关血流感染疗效问题、耐药性出现较快、骨髓抑制、低血小板血症。替加环素（tigecycline）特点主要包括：对MRSA、VRE、不动杆菌属均具良好抗菌活性；FDA批准用于cSSTI，CAP和腹腔感染；组织浓度、血浓度低；治疗多重耐药革兰阳性菌单数菌感染临床应用不多，多用于混合感染。2010 IDSA粒缺伴发热指南建议：对粒缺伴发热患者,在特定性情况下,进行经验性抗耐药G＋球菌感染治疗。推荐用药:MRSA:万古霉素,利奈唑胺或达托霉素；VRE:利奈唑胺或达托霉素。最后柯陆主治医师总结：阳性菌的治疗药物不少（万古霉素仍为主要推荐药物；新药利奈唑胺、替加环素各有特性；老药：SMZco、利福平、克林霉素、四环素），各类药物特性不同，对各类感染治疗作用有差异，应根据不同临床情况选用。
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