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本文原载于《中华胃肠外科杂志》 2015年第2期 越来越多的资料表明，D2手术是可治愈性胃癌外科治疗的标准术式。其治疗效果在专科手术明显优于非专科手术，例数多的手术单位优于例数少的手术单位，其原因不仅仅是胃癌D2手术的规范化程度，也与'无意间的完整系膜切除'程度有关。从另一角度看，当人们推行胃癌D2手术规范化的时候，往往强调沿着胃周血管进行淋巴结清扫，即在D2范围的血管根部结扎，并清除该范围内的淋巴结和脂肪结缔组织。问题是这些脂肪结缔组织的清除边界在哪里？肿瘤外科的理想是'整块切除' （en bloc），面对这些脂肪结缔组织需要整块切除吗？能够整块切除吗？如何整块切除呢？其边界在哪？这个边界又是什么呢？ 在胃癌外科的临床实践中，我们（也包括其他外科医生或病理医生）屡屡发现，胃癌标本的脂肪结缔组织中往往存在着癌组织；进一步的大切片发现，这些含有癌组织的脂肪结缔组织和胃共同被膜所包绕，癌组织位于脂肪结缔组织的中央（而不是膜上、血管内或淋巴管内），在脂肪结缔组织与胃壁接壤区是没有膜的，故形成'裸区'。因此，胃及胃周血管、淋巴结和淋巴管网连同其周围的脂肪结缔组织被一个膜样的'信封'所包绕，这个'信封'形成了一个独立的空间或腔隙（cavity）。基于这些研究，2013年，我们提出了胃癌的'第五转移'假说[1,2]。假说认为，已有的胃癌'四大转移'即直接侵犯、腹膜播散、血行转移和淋巴扩散均存在于特定的空间或腔隙内（cavity），如浆膜腔、血管腔和淋巴腔等，而在上述'系膜'腔内（或'信封'内），也存在着一种不同于其他4种转移的肿瘤转移，为了描述方便，我们暂且称之为'第五转移'。 我们对80例胃癌手术标本进行了连续的大切片，并予以病理学检测。结果表明，若按每1 cm做1张大切片取材，进展期胃癌的'第五转移'发生率为20%，与淋巴结转移和侵犯深度密切相关；但也有'第五转移'发生在早期胃癌或淋巴结阴性的病例。我们认为，'第五转移'来源于癌细胞从胃系膜裸区脱落或淋巴结破裂进入胃系膜，被脂肪表面的visfatting分子驱动在系膜脂肪中移行。如果我们在取材时按每0.5 cm、0.25 cm甚至0.125 cm间隔进行，估计'第五转移'的阳性率还会更高。这些资料提示，胃癌根治术中，不仅应该进行淋巴结清扫，更应该尽可能完整地切除这个'信封'，以免'第五转移'散落在手术野，造成局部复发。正是这个'信封'，形成了胃癌淋巴清扫的圆周边界。按照这个定义，淋巴网中的癌细胞，可以看做是广义的'第五转移'，因为打破'信封'进行淋巴清扫时，淋巴网中的癌细胞也会散落在手术野。因此，胃癌D2淋巴清扫时，其周边的脂肪结缔组织是需要'整块切除'的。 问题是这些组织能够被'整块切除'吗？'信封'理论的提出，为这些脂肪结缔组织的'整块切除'提供了切除边界。我们发现，胃与胃周所有血管都被这个'信封'所包绕，这一结构，连接着胃，包绕着其周围血管和淋巴组织，将胃悬挂固定于后腹壁。这些特征，恰恰与胃肠系膜的定义相吻合。虽然胚胎时期前肠如同中肠和后肠，都被系膜悬挂在后腹壁，但发育到成人，人们却不再描述'胃系膜'了，其主要原因可能与大体解剖下系膜的形态学描述有关，在传统的解剖学描述肠系膜时，往往强调的是游离的扇形结构，而忽略了其组织解剖学要点，即连接于某器官并包绕其血管和淋巴组织并悬挂于后腹壁。 胚胎时期的胃系膜是怎么演变成我们手术中所看到的胃系膜的呢？由于伦理的原因，我们不可能将胃系膜从胚芽到成体连续观察，只能使用还原解剖学和演进解剖学，配以外科解剖学和组织学方法去'拼接'这一过程。胚胎时期，胃系膜分为胃腹侧系膜和胃背侧系膜，我们将胃背侧系膜的胃––胰脾段称之为胃背侧系膜近胃端（proximal section of the dorsal mesegastrium），这是D2手术范围内的系膜，提出了'胃背侧系膜近胃端'的演进模型，并被手术分离及其术后的组织学所证明。我们发现，在胚胎发育过程中，由于胰腺和脾脏体积的增大，胃的扩张和胃大弯的延长，导致胃背侧系膜近胃端的劈裂，进而延长和集束化，其内有胃的主要供应血管和淋巴系统，被固有筋膜和浆膜（脏层腹膜）所包绕，这些集束化后的胃背侧系膜近胃端向左下方盘曲（或跪曲），并与邻近组织两两相贴（Bi-Junction）而融合，Bi-Junction间的浆膜退化，形成了Bi-Junction被脏层腹膜所'覆盖'的解剖学特征，好似3片膜交汇在一起，我们称之为'三三交汇处（Tri-Junction，TJ）'，使得外科医生不易识别。而且，胃背侧系膜近胃端常常'跪曲'在系膜床上，其形成的'膝'部更容易被外科医生所忽略而遗漏。胃背侧系膜近胃端解剖的发掘，回答了胃癌D2手术中脂肪结缔组织'整块切除'的可行性问题，为胃癌根治的规范化提供了组织解剖学边界。 胃癌的'全系膜切除'理念可上朔至Appleby手术。大量的临床研究表明，该手术并不能使患者获益。我们提出的胃背侧系膜近胃端完整系膜切除（complete mesentery excision，CME）即D2加CME，不是全系膜切除（total mesentery excision，TME）。TME，顾名思义，是指从某系膜起始到终止的全部系膜切除，而完整系膜切除则强调，在'荷瘤'范围内（包括胃肠道及其淋巴清扫范围内）的系膜（即信封）完整切除，是'信封'的整块切除，而并不要求切到系膜根部，因为CME主要针对的是狭义和广义的'第五转移'，这种转移的距离是有限的。在这样的定义下，CME的理念，不仅仅适用于结直肠癌外科，还适用于胃癌外科，甚至是所有的肿瘤外科。因为从理论上讲，'第五转移'是普遍存在的现象，以'膜解剖'为基础的'信封'样结构也是普遍存在的。 由于CME理念的传播，人们对膜的研究开始了。'膜解剖'成为继器官解剖、血管解剖后的第3代解剖，CME正是在膜解剖的基础上完成的，否则将是懵懵懂懂地进入某一间隙，又懵懵懂懂地出了这一间隙。膜解剖的共有规律或法则包括：（1）所有的腹腔内器官（其他腔内器官也类似）都由后腹膜突入腔内形成；（2）突入腔内形成的器官系膜在发育中先后倒卧于后腹壁或其他器官系膜上；（3）这种先后倒卧的系膜具有不同的系膜床；（4）器官背侧系膜在发育中改变为成人系膜的形态和活动度；（5）倒卧后的系膜浆膜与系膜床的前面浆膜两两相贴（Bi-Junction）而融合，以至于Bi-Junction间的浆膜退化，形成了Bi-Junction被脏层腹膜所覆盖的解剖特征，好似3片膜交汇在一起，即前述TJ；（6）当牵拉TJ两侧的系膜时，覆盖表面的浆膜绷紧，形成'膜桥'，往往是进入恰当间隙的入路。这些膜解剖的基本规律，为CME进行时稳定地进入'神圣间隙'提供了解剖学标志和应用方法。 综上所述，'第五转移'是CME的目标；'膜解剖'是CME的边界，特别是在系膜复杂的胃癌根治术中，通过膜解剖下的CME，胃癌根治手术将更易被规范化，达到相对的整块切除、减少出血和避免术中严重并发症的目标。 参考文献（略） （收稿日期：2014-12-10） （本文编辑：卜建红 ） |
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