瓜蒌薤白半夏汤的运用

【摘要】瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景的《金匮要略・胸痹心痛短气篇病脉证并治第九》，主要治疗胸阳不足、痰浊盘踞心脉阻滞所致的胸痹心痛。在临床上应用范围广泛，根据“异病同治”的原则，近代用于心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病方面取得不错的疗效，已经得到业内人士的认可。
　　【关键词】瓜蒌薤白半夏汤；异病同治；临床运用；体会
　　【中图分类号】R592.21【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0170-01
　　瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景的《金匮要略？胸痹心痛短气病脉证并治第九》，由瓜蒌、薤白、半夏、白酒四味组成，具有温通散寒、宣痹化湿、活血化瘀的作用。在临床中不仅仅用于心肺疾病和心脑血管疾病，对消化系统、神经系统等多方面及一切胸闷痛、气短喘促、肢体沉重、形体肥胖、痰多、舌苔浊腻、脉滑等痰浊壅阻之征，根据“异病同治”的原则，均可获得满意疗效，现举例如下。
　　1慢性肺源性心脏病
　　张XX男，73岁，2013年11月20日初诊。主诉：咳嗽、气紧反复发作5+年，加重一周。西医诊断为慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，经西医抗感染、止咳平喘等治疗后，现表现为胸闷，动则气紧，心累，咳嗽少痰，口干，纳可，大便干，面唇紫绀，形体偏胖，舌质红、苔薄黄干腻、有裂纹、有齿印，脉弦滑。中医诊断为“肺胀”，病位在心肺，辨证为胸阳痹阻，痰热淤积胸中，拟通阳散结、清热豁痰、养阴祛瘀之法。处方：全瓜蒌30g薤白15g法半夏15g茯苓20g北沙参20g麦冬15g桔梗20g川贝母10g杏仁10g桑白皮20g炙紫苑20g炙百部20g枳壳15g厚朴15g酒丹参15g甘草10g5剂服7天，水煎每日三次温服。复诊：2013年11月27日，咳喘缓解，胸闷减轻，心累，吐痰粘白质稠，大便正常，舌淡红、苔薄黄、有裂纹、有齿印，脉弦滑。初见成效，继用前法治疗。处方：全瓜蒌20g法半夏15g茯苓20g薤白15g太子参20g麦冬20g玉竹15g桔梗15g川贝母10g桑白皮20g炙紫苑20g炙百部20g枳壳15g厚朴15g酒丹参15g炙甘草10g5剂服7日，水煎每日三次温服，巩固疗效。
　　2心肌缺血
　　吴XX女，66岁，2011年12月15日初诊。主诉：胸闷痛1+月，气短，心累一周。西医诊断为心肌缺血、癔病。目前病人胸闷，心累，情绪不良及受寒时加重，双下肢浮肿，倦怠乏力，畏寒肢凉，大便溏薄，纳差，舌尖痛，舌强不适，舌淡胖紫嫩，苔薄白，边有齿印，脉沉细。中医诊断为“胸痹”，辨证为阳虚痰饮瘀阻，拟益气温阳、豁痰通脉之法。处方：瓜蒌皮20g薤白20g法半夏15g白附片30g（先煎2小时）茯苓20g桂枝15g炒白术30g干姜10g酒白芍20g酒丹参15g党参30g川芎15g郁金15g酒黄连5g大枣30g炙甘草15g5剂服7日，水煎每日三次温服。复诊：2011年12月22日，胸闷缓解，咯痰量多色白，大便时成形，下肢浮肿减轻，仍有心累、气短现象，动则尤甚。舌淡胖紫嫩，苔薄白，有齿印，脉沉细。继续守方治疗。处方：法半夏15g瓜蒌皮20g薤白15g白附片30g（先煎2小时）茯苓30g桂枝15g黄芪30g葶苈子20g酒黄连10g苍术15g干姜15g酒丹参15g郁金15g川芎15g大枣30g炙甘草15g5剂服7日，水煎每日三次温服。三诊：胸闷基本消失，偶有心累，无下肢浮肿，大便成形，舌淡紫胖，有齿印，苔薄白，脉沉细。叮嘱再服10剂，巩固疗效。
　　3慢性胆囊炎
　　崔XX女，44岁，2013年8月6日初诊。主诉：右上腹疼痛1+周，两天前饮食不慎后（吃烧烤海鲜）加重疼痛。有胆囊炎病史，目前右上腹胀痛，胸闷如有物堵，厌油，纳差，小便黄赤，大便溏薄，形体偏胖，面色晦暗，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。西医诊断为慢性胆囊炎，中医诊断为“胆胀”、“胃脘痛”。辨证为中焦肝胆湿热瘀阻，治以健脾化痰、清肝利胆、和胃止痛。处方：法半夏15g瓜蒌皮15g薤白12g茯苓20g炒白芍30g炒苍术15g醋柴胡15g酒黄连10g茵陈15g炒枳壳15g泽泻20g川楝子15g醋延胡索15g藿香15g（后下）石菖蒲12g甘草10g5剂服7日，水煎每日三次温服，叮嘱饮食清淡少油，不可再吃辛辣厚味之品。复诊：2013年8月13日，患者告知右上腹疼痛缓解，胸闷减轻，口淡无味，大便基本成形，小便清亮。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。拟以健脾和胃、芳香化湿之法。处方：？瓜蒌皮15g薤白12g半夏曲20g茯苓30g炒白术30g醋香附15g炒枳壳15g厚朴15g薏苡仁40g藿香15g（后下）白芍30g陈皮15g泽泻15g酒黄连10g大枣20g甘草10g5剂服7日，水煎每日三次温服，调理善后。
　　4更年期综合征
　　叶XX女，48岁，2013年5月10日初诊。主诉：心悸、胸闷、失眠1+月。患者面色红赤，形体偏胖，心悸、胸闷在紧张时易发作，月经紊乱半年，潮热，盗汗，口干舌燥，便秘，烦躁易怒，近来入睡困难，容易惊醒，舌红苔薄黄腻，脉弦数。西医诊断为：更年期综合征、神经官能症。属中医“心悸”、“胸痹”、“不寐”、“绝经前后诸证”范畴。辨证为肝肾阴虚，痰热阻滞心脉。治以滋阴潜阳、祛痰安神之法。处方：全瓜蒌30g薤白15g法半夏15g西洋参10g麦冬20g醋五味子5g知母15g盐黄柏15g首乌藤20g茯神木20g酸枣仁30g牡丹皮15g白薇20g白芍20g生龙骨30g（先煎半小时）生牡蛎30g（先煎半小时）5剂服7日，水煎每日三次温服。复诊：2013年5月17日，服药后胸闷缓解，失眠好转，能睡4―5小时，潮热盗汗均有不同程度减轻，故守方继用4剂巩固疗效。
　　5高脂血症
　　李XX女，45岁，2012年8月3日初诊。主诉：胸闷，疲倦1+月。形体丰腴，不喜运动，嗜好食油炸食品，口干，下肢轻微浮肿，便秘。舌淡红，苔薄黄微干腻，脉弦滑。实验室检查：血清胆固醇（TC）6.9mmol/L，甘油三酯（TG）2.8mmol/L。心电图无异常。西医诊断为高脂血症，属中医“痰湿证”、“浊阻”、“血瘀”范畴。辨证为脾虚痰湿瘀热阻滞三焦。拟以益气健脾、燥湿化痰、活血化瘀之法。处方：全瓜蒌30g薤白15g法半夏15g茯苓30g炒白术20g陈皮15g泽泻30g桃仁15g生山楂30g酒黄连10g炒枳实15g决明子15g党参20g丹参20g10剂服20天，水煎每日三次温服。医嘱：服后无不适，处方可连用三个月，平日忌高油、高糖、高蛋白质饮食，适量锻炼。复诊：2012年12月4日，服药后无不适，胸闷、疲倦、便秘逐渐缓解，饮食也做到清淡，连服中药三月后，复查胆固醇和甘油三酯已恢复正常。
　　体会：（1）白酒的用量：一般可用30―60g，用量不宜过多，如患者不饮酒可不用。治疗胸痹，用白酒效果会增强很多。
　　（2）关于附子与瓜蒌的配伍：该配伍结构在2005年版《中国药典》中属于中药“十八反”的配对，但是历代医家多有运用，近现代的祝味菊、张伯臾、陈潮祖均认为在瓜蒌薤白白酒汤加附子，用来治疗阳虚寒凝，心脉痹阻而成的胸痹，疗效甚佳，并未见到毒副作用。本病案2患者常年服用，并未出现不良反应。
　　（3）薤白的运用：薤白，辛温，归肺、胃经。有通阳散结，行气导滞之功。用于寒凝气滞血瘀引起的胸痹没有异议，对于痰湿化热瘀阻引起的病证可能会有争议。根据“病痰饮者，当以温药和之”的原则，“和”就可选择清热、养阴、行气、利水、活血、化瘀等多方法与“温药”配伍，使热清、阴养、气行、水利、血活、瘀化等，使三焦通畅，无气滞水停、？痰热瘀阻之象。只要药物配伍合理，就不会出现不良反应。
　　参考文献
　　[1]贾波沈涛主编《陈潮祖医案精解》，人民卫生出版社2010.3，？18―21.
　　[2]刘瑞杰《高脂血症和相关疾病》[M].北京：科学技术文献出版社1999.143―144
　　[3]铁萱《瓜蒌薤白半夏汤治疗高脂蛋白血症31例》陕西中医，1997，18（3）：114.