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闵苏 教授 重庆医科大学附属第一医院麻醉科 中华医学会麻醉学分会委员 中国医师协会麻醉学医师分会常务委员 解决手术痛是所有从事麻醉专业人员根本的根本，没有手术痛就没有麻醉专业。因此手术痛的生理、疼痛的时限、手术痛的伦理以及各种药物、方法和技术是麻醉医生每天都在关注和研究的内容。手术痛无外乎四大原因：创伤、应激、炎症和疾病。其中疾病部分现在疼痛科已做了很多的工作和贡献。 治疗手术痛存在多模式的问题，因此麻醉医生应该认真整合、梳理麻醉医学领域中各方面的内容。首先是麻醉医学，要将我们以前学过的内容加上“围手术期”的时限，变成围术期药理学、围术期解剖学、围术期生理学、围术期监测学、围术期管理学、围术期康复医学、围术期麻醉治疗学、围术期脏器功能保护与调控学等。 第二是先进技术，我们现在拥有很多先进技术和设备仪器，其中麻醉医生绝对不能放弃的就是围术期多模式镇痛。术后镇痛还涉及麻醉门诊、麻醉科护士、PACU、病房和药学部门等，这都离不开应用多模式镇痛管理的技术和策略。 手术痛到底给手术患者带来了多大的疾病负担呢？术后急性疼痛就是手术痛产生的，而术后慢性疼痛也与手术痛密切相关。当然它与疾病和术前疼痛也有关系。手术痛会造成医疗资源的消耗，其中包含直接费用和间接费用。然而，大家都非常关注手术后急性疼痛的评估、治疗以及再评估，而术后慢性疼痛也是不能够忽视的，其发生率高达65%。这不仅在机体感受方面，在焦虑和抑郁等方面，都会带来明显的疾病负担。以上内容均来自临床数据和文献资料。 作为麻醉科医生不能简单地成为麻醉师或麻醉将，而要做名符其实的麻醉与围术期医生。在实现过程中我们要思考3个问题：首先是手术痛影响患者康复和预后，这与围术期医学的要求是契合的；其次要思考术后镇痛可以促进术后康复和预后么；外科医生可能不太认可这个观点，因此需要实践证明；最后术后疼痛仍然是一个亟待解决的非常严重的造成患者负担的问题。 围术期多模式镇痛的概念从1983年到现在已经历经35年的历程，但是这个问题目前仍然没有得到解决。从痛觉敏化到超前镇痛再到预防性镇痛，进化到现在的术后多模式镇痛，安全有效舒适地解决围术期疼痛问题是我们的目标，为此我们的努力一刻都不能松懈。现在提出新的持续优化的多模式镇痛理念，还需要麻醉科医生认真思考、理解和践行。 围术期多模式镇痛的核心理念是个体化，这是提出ERAS（加速术后康复）的丹麦胃肠外科医生Kehlet H教授提出的另一理念。众所周知每个单位都成立了相关小组，如急性疼痛服务小组（APS）、围术期急性疼痛管理小组（PAPS）、多学科疼痛管理小组（PMDT）等。这些名词经常见到，那么做的工作有哪些？又是怎么做的呢？麻醉专业权威杂志British J of Anesthesia告诉我们，手术痛带来的无论是创伤应激还是免疫炎症等，都可以引起一系列的疼痛反应，而治疗方法也是根据不同层次给予阻断和治疗。 Kehlet H教授在1993年就给出了手术痛与中枢神经连接的模式图，但是它在临床应用效果是不确定的。因为多模式镇痛的通路、环节、靶点非常多，所以镇痛道路的工作异常艰难。另外疼痛信号传递机制也存在多层面、多受体、多递质的现象，其中蓝斑核在传递机制中起到了重要作用，临床镇痛中选用右美托咪定可能部分作用在蓝斑核。 蓝斑核是镇痛影响睡眠的关键核团，它与各种兴奋型递质和抑制型递质之间的关系，可以通过疼痛信号传递机制图模拟表达。因此，选择镇痛药物时，可以根据不同作用机制的镇痛药物和不同镇痛的时段需求进行选择应用。其实在用药的时候我们不会细致的去思考哪个递质被哪个药物处理，但是会去考虑为什么镇痛无效或者为什么在这个时段镇痛不满意。术后镇痛的管理在特别关注患者的身上得到了很好的体现，这是麻醉科医生能够有效进行围术期多模式镇痛管理的案例。 P-MDT指的是围术期多模式镇痛多学科团队的组建和完成相关工作。包括三个阶段的进步，第一阶段是转变观念，过去普遍认为镇痛仅仅是麻醉医生或者外科医生的工作，还有人认为只要做手术就会有疼痛，无需镇痛管理，因此无论是医生还是患者都需要转变这种观念。第二阶段是麻醉科组建急性疼痛小组，目前仍有部分单位在进行ERAS的时候认为麻醉科的服务能力没有跟上，由外科自己完成，因此麻醉医生应该坚持将术后镇痛相关工作做起来，只有做好这样的工作，才能够有临床位置和专业话语权。第三阶段是联合特需科室，术后疼痛管理不仅仅与胃肠外科有关，所有手术患者围术期镇痛都需要麻醉科医生积极主动参与。 多学科模式本身不是用于麻醉疼痛管理，很早以前多学科被提出来组建临床肿瘤诊疗，现在借用该模式为麻醉技术搭建更好的平台，以多学科协作的治疗模式来做麻醉的P-MDT。 在国内率先进行P-MDT的是北京协和医院麻醉科黄宇光教授和北京大学人民医院麻醉科冯艺教授所带领的团队，他们在组建P-MDT团队的过程中发现几个问题：首先是单科做镇痛到“多学科联合”，其次是简单镇痛发展为“疼痛管理”，最后是经验性的镇痛治疗变为“规范化治疗”。他们的宝贵经验为广大同道提供了很多帮助。 实施ERAS的分层优化镇痛的保障：需要患者、外科医生、麻醉科医生多方合作，进行术前、术中、术后的全程动态评估，实施过程中必须借助P-MDT团队力量。 很多医生认为手术痛无需如此积极的干预，术后只干预3天即可。但要强调的是麻醉与围术期理念在引导麻醉科医生的提升地位及工作质量。因此麻醉科医生要做康复的预测工作，做器官功能恢复的主导工作，做手术患者镇痛的个体化工作。 预测手术痛 手术痛与术后死亡率及术后并发症发生率紧密相关，这方面可以做一系列的研究。目前我们已经进行了长达5年的术后镇痛的临床研究工作，并经过了国际国内的注册。接下来我们要做的内容是预测手术痛。这方面国外很多文献提出，围术期儿茶酚胺水平与急性疼痛有关，甚至提出使用儿茶酚胺的值预测疼痛，但是该建议不一定与客观相符，因为：①手术预后受多因素影响；②疼痛与手术应激并非线性关系，但相关密切，也就是说疼痛引起应激，而应激反应与疼痛水平并不一致）；③手术预后仅用疼痛与镇痛评价尚不全面。 预防性镇痛 在2011年提出了预防性镇痛这个关键词：预防的内涵包括：①时间预防 即术前、术中、术后。这是所有麻醉科医生天天都在做的工作；②对因预防 也是针对疼痛、创伤、炎症等，当然包括疾病的问题；③机制防控 也包括痛觉敏化、慢性痛的预防。 围术期多模式预防性镇痛 术前、术中可以做预防性镇痛，术后也可以做慢性疼痛的预防性治疗和处理。 构建手术疼痛风险评估量表 我们团队先后5年总共做了5万多例患者的不同镇痛方式的临床研究，以此制定出术前手术痛风险评估和分层镇痛方案，最后形成评估量表。临床医生可以根据这些内容选择患者的治疗策略，其中风险的分级非手术痛的疼痛分级，目的是让大家更容易感受低、中、重度手术痛发生率的风险高低。 重医一院围术期分层镇痛方案（2018年版） 下图是重医一院麻醉科制定的围术期分层镇痛方案，已经过多次修改，即将开展一项全国多中心临床研究。使用该方案后我们的不良事件、患者术后主要并发症发生率均期望得到明显改善，住院天数和总镇痛费用也将发生有利变化，体现了麻醉科医生在术后镇痛管理上的贡献。 手术痛不仅与创伤有关，可能还与睡眠障碍有关。目前已经明确提出睡眠障碍可以降低痛阈。因此我们要警惕并针对术前睡眠障碍的患者进行调控，而不是简单的进行催眠镇静的治疗。 睡眠剥夺会加重疼痛，镇痛可以改善睡眠。曾经有一位患者在全麻下行膝关节手术，术后苏醒回病房出现深睡眠状态。根据追踪随访发现，这位患者术前连续3天晚上在病房中踱步，自述不习惯病房气味无法入睡。以致于手术前睡眠剥夺影响了他的术后苏醒恢复，增加术后脑功能监测和评估治疗的工作。此后，麻醉科与骨科之间达成了重视手术患者术前睡眠状况评估和管理，加强相关问题的医护之间沟通，避免类似问题再发生。 同样，实验研究发现术前抑郁的大鼠会降低术后痛阈，这提醒麻醉医生要警惕手术患者术前的抑郁状态，并积极的针对这类患者进行评估、调控，特别关注术后镇痛的个体化管理。除此之外，多篇文献报道手术疼痛慢性化与术前疼痛、焦虑、抑郁有关。 以上这些内容是相互关连的，均会影响术后镇痛的效果。 手术疼痛慢性化的作用机制 ◆与突触的多种受体数量增加有关 ◆与急性疼痛程度无确切关系 ◆与焦虑、术前慢性疼痛、手术类型等有关 现在麻醉不仅仅是字面上的“麻醉”二字，而是要进入麻醉医学、麻醉治疗学的领域。以下三类药物在基础和临床疼痛治疗研究领域有较高的知名度。 ◆阿片类受体-经典阿片类药物、阿片类受体激动/拮抗剂 ◆NMDA受体阻滞剂-氯胺酮 ◆TRPV-1受体激动剂（处于药物Ⅰ期临床试验阶段） 值得注意的是阿片类药物的双刃性。众所周知，阿片类药物镇痛效果很好，但是它没有抗炎作用，有多篇报道提示可能发生痛觉过敏或者出现药物的耐受。欧洲局部麻醉和疼痛治疗协会（ESRA）术后疼痛管理、2017年美国麻醉医师协会（ASA）围手术期急性疼痛的实践指南、中华医学会麻醉学分会成人术后疼痛处理专家共识等均不推荐同时使用两类阿片类药物。因为长期反复使用阿片类药物会导致阿片类受体脱敏，痛觉过敏，削弱期镇痛效能。而单独的短时间使用阿片类药物也会发生痛阈下降，可诱发痛觉过敏和异常痛觉，且与神经炎症有关，作用机制尚不清楚。 术中使用小剂量氯胺酮、右美托咪定能够减少术后阿片类药物的使用，减轻疼痛水平且不增加副作用的发生率。这方面内容具有指导临床应用和研究的价值。 围术期多模式镇痛还须强调阶段性，一定要实现全程、多方、过渡和补救镇痛。 围术期多模式镇痛管理关键在于提高预测能力、组建多学科团队、在临床实践中不断提高和改进，同时要实现4个P，即Personalization（个体化）、Prediction（预测力）、Prevention（防治力）、Participation（参与指导）。麻醉科医生目前很难做到去告知患者如何预防、治疗及术后处理，但是我们要朝着这个方向努力，做一个真正能够给予预防性建议和治疗的临床专科医生。 围术期多模式镇痛其实是一个整合策略，也是一个整合医学的临床体现，总结起来要实现： 三预防：预测、预防、预后（外周敏化、中枢敏化） 五组合：多环节、途径、多药物、多方法、多技术 六管控：全程、持续、有效、安全、补救、桥接 建团队：多科、多专业共同做好围术期多模式镇痛 最后，围术期多模式镇痛能够真正让麻醉科医生走向临床医学，以此提升麻醉科医生的水平和地位，而不是采用简单口号式、文件式的方法提升我们的医疗服务能力。 |
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