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4个精彩病例,带你了解早期胃癌

2019-01-02  大隆龙

文丨周慧 宛新建

来源丨华亭论镜

首先我们与大家分享的是早期胃癌病例。提醒大家注意的是,这几例患者的常规白光内镜下的活检病理结果,不同于其特殊内镜下精准活检或ESD术后病理的结果。

病例1

患者,男,57岁。

主诉:中上腹不适3月余。

白光内镜胃镜示:胃体下部连至胃角见一处IIb型病变,表面发红,边界稍发白,大小约2.0x1.5cm,边界尚清。其内见一大小为0.4x0.5cm结节状隆起,表面粗糙不平。

白光内镜活检:胃角粘膜慢性炎伴部分上皮轻度异型增生及肠化。

特检胃镜(见下图):ME-NBI和EUS下的多处病灶。

(一)胃体下部

4个精彩病例,带你了解早期胃癌(有图有真相)

(二)胃体下部结节状区域

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(三)胃角处区域

4个精彩病例,带你了解早期胃癌(有图有真相)

综上特检内镜所见,考虑患者早期胃癌诊断,癌变病灶多处,浸润深度为粘膜层,故患者有行ESD指征。由于癌变病灶多处散在,其间有非癌区域,所以在ESD术中我们扩大了切缘。

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20180130 ESD术后病理

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病例2

患者,男,74岁。

主诉:反复上腹部不适2年余。

胃镜示:胃角IIa型病变,大小约1.2 x 1.8 cm。周边粘膜呈结节状隆起,中央粘膜发红稍凹陷。边界清晰。

白光内镜活检病理:(窦体交界)慢性萎缩性胃炎伴肠化。

特检内镜:ME-NBI、EUS、靛胭脂染色。

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早癌特征性表现:“白球征”(White globe appearance , WGA)

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20180202特检内镜下精准病理活检:胃窦体交界后壁(“白球征”):腺上皮高级别上皮内瘤变,癌变。

4个精彩病例,带你了解早期胃癌(有图有真相)

结合特检内镜下表现及特检病理,考虑该患者早期胃癌诊断明确,有行ESD指征。入院后行术前评估时发现有心脏疾患,目前暂先转入心内科治疗。

病例3

患者,男,63岁。

主诉:腹部不适3月余。

胃镜示:胃窦大弯见两处IIa+IIc型病变,约2.0x2.5cm,周边呈结节状隆起,中央凹陷处发红粗糙,见白苔附着。病灶边界清晰。

白光内镜活检病理:(胃窦)浅表粘膜呈低级别上皮内瘤变,局灶腺体中度异型增生。

特检胃镜:白光内镜-靛胭脂染色-超声内镜-ME-NBI。

4个精彩病例,带你了解早期胃癌(有图有真相)

图1

4个精彩病例,带你了解早期胃癌(有图有真相)

图2

(1)是癌?非癌?(答案:图2所示线内是癌,线外非癌)

(2)病灶区? (答案:图1蓝色框内区域)

特检内镜活检病理:局灶呈中~重度异型增生。

结合特检内镜及病理,考虑患者早期胃癌诊断,浸润深度为粘膜层,故给予患者行ESD术。

4个精彩病例,带你了解早期胃癌(有图有真相)

20180110 ESD术后病理:(胃窦ESD标本)腺上皮低级别上皮内瘤变,局灶高级别上皮内瘤变,侧切缘及基底切缘未见肿瘤累及。

4个精彩病例,带你了解早期胃癌(有图有真相)

病例4

患者,女,66岁。

主诉:反复上腹部不适2年余。

胃镜示:胃窦前壁近胃角IIa+IIc型病变,大小约1.5*1.8cm。周边粘膜稍发白,呈结节状隆起,中央凹陷处发红。病灶边界清晰。

白光内镜活检病理:慢性萎缩性胃炎伴肠化,低级别上皮内瘤变,局灶高级别上皮内瘤变。

特检内镜(见下图):ME-NBI、EUS、靛胭脂染色。

4个精彩病例,带你了解早期胃癌(有图有真相)

胃窦前壁近胃角IIa+IIc型病变,考虑病灶局限于粘膜层,有行ESD指征。

4个精彩病例,带你了解早期胃癌(有图有真相)

20180110 ESD术后病理:(胃角ESD标本)慢性萎缩性胃炎伴肠化,部分区域低级别上皮内瘤变,周边切缘及基底切缘均未见肿瘤累及。

4个精彩病例,带你了解早期胃癌(有图有真相)

特检内镜及ESD病理,结合白光内镜下活检病理,考虑“一点癌”,并在活检中已摘除。

这是一条总结线

(1)在日常内镜检查工作中,对可疑病灶的活检结果阴性并不能完全排除早癌的可能。癌变组织的隐匿性可能导致在临床白光内镜检查中的漏诊(如病例1、2、3)。所以对白光内镜下所见局灶可疑病灶,或白光内镜下常规活检的病理提示有重度萎缩、肠化及低级别上皮内瘤变的情况,可建议患者进行特殊内镜检查(放大内镜、特殊染色内镜及超声内镜)。

(2)在以上高危人群的特检精查中,也要注意癌变病灶可能并非一处(如病例1),或者有些病灶呈“一点癌”表现(如病例4)。准确判断病灶的范围和浸润深度是决定我们是否能做ESD手术、以及是否能完整切除的重要前提。

总之,提高消化道早癌诊治工作,需要我们在日常内镜工作中注意培养识别早癌、精准评估早癌的能力,并注意追踪活检或手术病理、及时总结经验和教训,努力让伪装、潜伏的微小癌变病灶无所遁形,将其一网打尽!

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