石淋中医辩证论治

　　淋证，是肾内科临床的常见病和多发病，以尿频、尿急、尿痛和尿意不尽 等膀胱激惹症状为突出临床表现。中医认为淋证即小便频数短涩，滴沥刺痛， 欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹者称之。历代医家一般将淋证分为5种：即 气淋、血淋、石淋、膏淋、劳淋，故合称“五淋”。西医泌尿系统疾病中的一 部分病证可隶属其范畴之中，包括膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、输尿管结石、 肾结石等，本文主要探讨中医学“五淋”中“石淋”的病因病机、辨证论治及 治则治法，为中医临床提供理论指导。

　　淋证之名，始见于《内经·素问》并且记载：“其病中热胀，小便黄赤，甚则淋。”后汉代张仲景在《金匾要略》中称为“淋秘”：“淋之为病， 小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。” “热下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。” 提示淋证是以小便淋漓不爽、尿道刺痛为主要临床症状。《备急千金要方》提 出“五淋”之名，《外台秘要》指出了五淋的内容：五淋即为石淋、气淋、膏 淋、劳淋、热淋也，现代中医临床仍沿用五淋之名。

　　【病因病机】

　　《内经》认为“淋之为病，肾虚膀胱热也。” 隋·巢元方亦认为淋证系肾虚而膀胱热所致，如《诸病源候论》: “诸淋者，由肾虚而膀胱热故也， 认为肾虚气化不利则小便数，热郁膀胱则水下行艰涩，淋沥不宣，故谓之为淋。”以“肾虚”为本，“膀胱湿热”为标的病机观点，为“淋证”奠定了理 论基础。《丹溪心法》曰：“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也。”金代刘河间首先提出感染湿热毒邪是本病的主要致病因素，他在《素问·玄机原病式》 中指出：淋证是“热甚客于肾部，干于足厥阴之经庭孔，郁结极甚而气血不能宣通”的结果，这一论点为淋证之上行感染的认识开创了先河。总之，中医认为，肾乃水脏，职司水液的分清泌浊，膀胱为州都之官，贮藏和排泄尿渣，一脏一腑互为表里，二者功能正常则开合有度，水液排泄正常。若膀胱为湿热病邪所侵袭，或肾气亏虚，肝气郁结等致使气化功能失司水道不利。古云：“小便之通与不通，全在气之化与不化。”《证治准绳》云“膀胱为水脏，热甚则生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。心主血，气通小肠，热甚则搏血脉，血得热则流行入胞中，过食膏粱厚味，脾受积食之气，积湿生热传入膀胱亦致为 淋。湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，日积月累结为砂石，成为石淋。” [7]《中 藏经》[8]云：“虚伤真气，邪热渐深，又如水煮盐，火大水少，盐渐成石。” 故后世医家多认为石淋的病机为：“湿热久蕴，煎熬水液，尿液凝结，日积月 累，聚为砂石，则为“石淋” [9]。具体分述石淋的形成原因有三：一是“肾虚 膀胱热”，由于房事过度或年迈体弱，命门火衰，肾阳衰微，虚寒入内，导致肾气虚，膀胱气化失调，水道不得通利水结石聚而成。如过多食入肥甘厚腻之 品，使得体内之热聚集蕴积于下焦，煎熬尿液，尿中杂质结为砂石，或滞留于肾或滞留膀胱，或滞留于尿道，形成石淋。三是久病多瘀，尿路结石病程绵长，结石羁留，阻遏络脉，导致气滞血瘀。因此尿路结石的基本病机则肾虚而膀胱湿热，前者是本，后者是标，本虚标实，在本病发生变化中，又出现气滞血瘀的病理所在。

　　【辨证施治】

　　石淋的临床主要症状与泌尿系结石的临床表现相似。膀胱结石则排尿时疼痛，有时放射至睾丸或外阴部，运动时加剧；输尿管结石可见患侧上腹部及肾区突发性绞痛；肾结石为肾区呈钝性隐痛和肋脊角压痛。尿液异常主要表现为血尿、脓尿、尿频、尿急、尿痛排尿困难，尿中有砂石排出，甚则尿路梗阻引 起尿闭或肾盂积液等。中医临床症见小便涩痛，窘迫难忍，溲而不畅，时或滴 沥，时或中断，尿黄浊或夹血，多有腰及小腹剧烈绞痛，向下放射至会阴，甚 则冷汗淋漓，恶心呕吐，舌苔黄腻，脉多弦数。本虚为重者，病势多缓，小便滞涩及疼痛均不明显，小溲滴沥失约，病情时轻时重，稍劳即发，腰酸神疲， 舌淡，脉细。临床上将石淋分为四种证型。

　　［湿热下注］恶寒发热，腰痛，并可放射至肩胛部，小腹部或腹股沟，伴恶心呕吐，尿频数色赤，溺时涩痛，或尿中挟有砂石，舌红苔黄腻，脉弦或滑数。

　　［治法］清热利湿　通淋排石　

　　［方药］用八正散或导赤散加减

　　［气滞血瘀］突然腰部或侧腰部持续性或阵发性绞痛，溺时小便突然中断，疼痛剧烈，牵扯腰腹，待砂石排出后疼痛可缓解。检查肋脊角处叩击痛呈阳性；或侧腹部压痛，痛后伴血尿，尿检镜下血尿，X线摄片腹部可见结石阴影，舌质黯红，边有瘀点或瘀斑，脉弦紧或沉。

　　［治法］活血化瘀

　　［方药］石苇散加减

　　［肾阳虚型］腰膝酸软，恶寒，面色恍白，尿频或小便不利，夜尿多，舌淡白， 脉沉细弱。X线摄片可见结石或伴积液等。

　　［治法］温补肾阳　化石通淋

　　［方药］肾气丸加减

　　［肾阴虚型］头晕耳鸣，腰酸腿软，失眠盗汗，心悸气短，五心烦热，精神萎靡， 食少纳呆，舌红少苔，脉细数。

　　［治法］肾阴虚　滋阴补肾

　　［方药］六昧地黄汤加减

　　石淋以腰酸疼痛、血尿、排出砂石为主症。纵观古今，各位医家对淋证的 治疗积累了丰富的经验，确立了按五淋辨证论治的方法和治病求本的原则，不少方药仍然沿用至今。清代叶天士确立治淋五法，即养阴澄源法、通阳法、提壶揭盖法、分利法、清利火府法，立法明确、切中病机，用药精专，药性平和， 疗效显著。此外，古代医家对于淋证不同时期的症候转化认识很明确，有 “初则热淋血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如砂石也”。在治疗上根据淋证的

进展情况辨证论治：淋证初期宜散热利小便；发展为膏砂石淋，宜开郁行气，