| “冠心病”是指专门为心脏供应血液的冠状动脉被堵塞，使心脏得不到足够的血液供应而产生的病变。目前对冠心病，有三种基本的治疗选择，就是药物治疗、介入治疗和搭桥手术。冠心病是一种全身性、终身性疾病，因此，所有病人都应当终身使用药物治疗。 冠心病：药物？支架？还是搭桥手术？（上） 作为一个心血管内科医生，常常有患冠心病的亲戚朋友们要我帮助做决定，要不要放支架或是做搭桥手术？这里，先谈一下相关的基础知识。 冠心病是“冠状动脉性心脏病”的简称。我们身上的每个器官都有专门的动脉，为其供应血液、送去氧气和营养。为心脏供应血液的动脉，称作“冠状动脉”，包括左、右冠状动脉，左冠状动脉又分成前降支和回旋支两支。如果冠状动脉的一支或多支被堵塞到一定程度（比如超过动脉横截面积的70%），心脏得不到足够的血液供应，便可能会出现心绞痛心肌梗死等情况，称作冠心病。 冠状动脉被堵塞，绝大多数是由于动脉壁上长了“斑块”。如果斑块逐渐长大，是动脉内管腔越来越狭窄，通常会导致医学上说的“稳定性心绞痛”。有时候，斑块会破裂，在斑块表面形成血凝块（称为“血栓”），使动脉狭窄突然加重，甚至完全闭塞，引起冠心病的急性发作，出现不稳定性心绞痛或心肌梗死（现在常常统称为“急性冠脉综合症”），甚至使病人突然死亡。 既然冠心病的原因是冠状动脉被堵塞了，那么，将堵塞的地方通开，就像水管工疏通下水道一样，不就好了吗？医生们也确实是这么想的。但要从技术上做到这一点，非常不容易。许多集智慧和勇气于一身的医生、工程师，当然还有公司老板们，为此付出了艰苦卓绝的努力。首先，人们要找到一种方法，能发现冠状动脉的那个部位发生了堵塞。这种方法叫“冠状动脉造影”，就是从体外（多数是从大腿根部或手腕部）将一根细管子，伸到冠状动脉口，再通过这根管子，将“造影剂”注射到冠状动脉里。这样，在X线下，便可以看到冠状动脉有没有狭窄，哪个部位有狭窄。随后，医生们又发明了一种叫“球囊”的器械，在X线透视的指导下，放到血管堵塞的部位，再将原来细瘪的球囊，注入液体。球囊充盈扩张时，会将因堵塞而狭窄的血管段扩开。但人们发现，如果只是这样扩张一下，当时血管是扩开了，过一段时间又会再次狭窄，于是，又发明了“支架”。支架是用金属（多数是不锈钢）编成的网状的细长管子，装在球囊上。将这种载着支架的球囊，送到狭窄的血管部位后，扩张球囊，支架就会被撑开。将这段原来狭窄的血管支撑起来。这种治疗方法，称作“介入治疗”。 可以说，如今在冠状动脉内放入支架，技术上已很完美。大多数情况下，操作起来也很简单。但对冠心病人的治疗，却远不是如此简单。 冠心病实际上是一种全身性疾病，即“动脉粥样硬化”在冠状动脉上的表现。动脉粥样硬化主要的问题是在本来光滑的动脉内壁上长出一个个突起的斑块。由于这种斑块里的东西，看起来像我们平时煮的小米粥，因此叫“粥样斑块”。得了动脉粥样硬化病，全身各处的动脉，都有可能长斑块，但最常见的是在冠状动脉、大脑内的动脉、颈动脉、下肢动脉和肾动脉等部位。有些地方，如肝脏的动脉，却很少长斑块，到底是什么原因，还不清楚。 因此冠心病病人通常在他的整个冠状动脉的内壁上，都散布着大大小小的斑块。放置支架，只能覆盖一小部分造影时看起来最明显、也就是最突出的斑块。问题是，斑块的危险性不仅仅在于它明星不明显，更在于它会不会破裂、出血。有些斑块虽然很明显，但却可能只是稳稳当当、老老实实地呆在那里，最多是减少了些血流量。医学上叫这种斑块为“稳定性斑块”。有时候我们用球囊、支架去挤压这种稳定性斑块，反而可能让它变得不稳定，甚至形成血栓。而有些看起来不起眼的斑块，却可能是最危险的东西，很容易破裂、出血，形成血栓，将动脉完全堵塞，捅出大乱子。医学上叫这种斑块为“不稳定性斑块”。目前，医生们还没有什么好办法，区分出哪些斑块才是真正的危险分子。 因为这些原因，有很多医生对冠心病病人更愿意采用冠状动脉搭桥手术治疗。例如俄罗斯前总统叶利钦、美国前总统克林顿，都做了冠状动脉搭桥手术。 大多数冠心病病人，其冠状动脉狭窄堵塞，主要发生在动脉的近段和中段，而动脉远段常常不会出现明显的狭窄。冠状动脉搭桥术，就是用病人自身的血管，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间搭起一座血管桥，绕过狭窄的部位，为心脏供血。医生们最常用的血管，是大腿上的大隐静脉、胸壁上的乳内动脉或手臂上的桡动脉。从技术上说，和安放支架相比，搭桥手术更难掌握。做这种手术，通常要全身麻醉，在低温下使心脏停止跳动，用机器进行体外循环。一些简单的病例，也可不用体外循环，在心脏跳动的情况下进行手术。 和介入治疗只是局部扩张和支撑动脉不同，搭桥手术重新提供了一条血管通路，因此效果更为可靠，特别适合那些冠状动脉有弥漫性狭窄的病人。但这种治疗也有个问题就是新搭建的血管，可能会在几年内，又出现狭窄堵塞。例如用静脉搭桥，10年内约有30~40%的桥血管会发生堵塞。用动脉桥虽然情况好些，但人体的动脉有限，有些病人，还可能找不到适合做搭桥的动脉。 总的说来，目前对冠心病，有三种基本的治疗选择，就是药物治疗、介入治疗和搭桥手术。具体到每个病人，选择哪种方法，常令我颇费思量。使我感到有些沮丧的是，很多病人，我建议暂时可以不放支架或做搭桥手术，而先用药物治疗，但到医院后，还是选择了支架。医疗中的选择，实际上非常复杂，常常会受到很微妙的因素的影响。 小资料 冠心病的临床分型 冠心病分为两种临床形式：一种是慢性形式，是由于冠脉粥样斑块性狭窄逐渐进展，表现为当心肌氧需求增加（如跑步、爬楼）时，出现心绞痛，称为“稳定性心绞痛”；另一种是急性形式，表现为心肌氧供应的突然减少，而导致“急性冠状动脉综合症”，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死和急性ST段抬高心肌梗死，也有人将冠心病猝死包括在内。 一般来说，对急性发作的冠心病，特别是急性心肌梗死，应尽快做介入治疗。如果是“稳定性心绞痛”，或者没有明显的症状，只是检查发现有冠状动脉狭窄，则首选单用药物治疗。 冠心病：药物？支架？还是搭桥手术？（下） 2007年10月，世界上最有影响的医学杂志——《新英格兰医学杂志》刊登了这样一个病例： 一个65岁男性老年人，肥胖，有糖尿病和高血压病，服用利尿剂和二甲双胍治疗，血压控制得较好，但糖尿病控制欠佳。两周前开始，病人走不到半里路，便会感到胸闷和气短，但休息几分钟后可缓解。运动试验8分钟后，因出现胸部压迫感和呼吸困难而停止，心电图提示有前壁联ST段下降1毫米。医生让病人做了冠状动脉造影检查，发现左冠状动脉中的两支血管，分别有多处50%到80%较长的狭窄，有一个分支还完全堵塞了。左心室造影见其前壁运动减弱，左心室射血功能略有减低。 上面的描述有很多专业术语，不学医的人看起来会挺费劲，但没什么关系。总之，这是个典型的“冠心病，稳定性心绞痛”病人，而且冠状动脉狭窄的程度算比较重的。举这个病例的医生，对这个病人的治疗列出了三种选择，让全世界的医生参加投票： 方法一：单用药物治疗； 方法二：药物治疗加介入治疗（通常是指放支架）； 方法三：药物治疗加搭桥手术。 全世界有7632名医生参加了投票，其中80%来自欧洲、美国和加拿大。在所有投票的医生中，43%选择第一种，也就是只用药物治疗；40%选择药物治疗加搭桥手术；另外17%的人药物治疗加介入治疗。 选第一种方法的主要理由是，这种稳定性心绞痛的病人，只要严格地坚持用药，预后大多数都比较好。很多研究都证实，无论采用介入或搭桥手术治疗，并不能降低这些病人死亡的风险，或是以后患心肌梗死的风险；即使是在减轻症状或提高生活质量方面，介入治疗或搭桥手术的益处也很有限。 选第二种方法的主要理由是，对上面列举的或情况相似的病人，虽然介入治疗不能降低这类病人的死亡风险，但可以在短期内帮助减轻症状，改善病人的生活质量。但这样的病人，其病情还不到需要搭桥的程度。 选第三种方法的主要理由是，这个病人有多支病变，而且有心功能减退。对这样的病人，有很多研究表明，采用搭桥手术加药物治疗，与单用药物或药物加介入治疗相比，可更有效地减轻症状，并有可能会降低死亡风险。 我当时投了方法三的票。当然，这是抱着“考试答题”的心态投的票，完全从治疗效果和风险方面考虑。如果在我们国家一个这样的病人来征询我的意见，多数情况下，我则会建议他单用药物治疗并定期随访。之所以这样建议，除了上面说的选第一种方法的主要理由外，还有两个重要原因是：第一，欧美国家的病人基本上都不用自己负担治疗费用，而我们的病人很多需要自己掏腰包。一次介入治疗或搭桥手术，可能会花费全家一年的收入；第二，在我们国家，搭桥手术还不普及，有条件开展这项手术的医院不多，有经验的医生也很少。如果由条件不够、经验不多的医生做这个手术，风险很大。当然如果病人不用考虑经济问题，而是很有钱或是公费医疗，并且能有条件在一个很专业的心脏外科、由一个有经验的医生做手术，我会建议他做搭桥手术。如果他不同意做手术，我也不会反对他放支架。 我们国家共有88人参加了投票，投票给方法一的共40人，方法二和方法三的各24人。但我相信，这是在不加杂其他因素下的结果。而实际的情形恐怕是，假如这个病人，甚至比他还要轻很多的病人，到一家可以做介入手术的医院就医，95%的可能是他会被放入支架，除非他实在付不起医疗费。如果她找的是一个心脏外科医生，这个医生的科室又可以做冠脉搭桥手术，90%的可能是，这个医生会建议他做手术治疗。 那么冠心病病人，到底应如何选择治疗呢？我的建议是： ◆如果是急性心肌梗死，特别是心电图显示有ST段抬高的急性心肌梗死，应尽快采用介入治疗，这是目前最好的选择； ◆其他的冠心病急性发作，如果药物治疗后症状缓解不明显，可以考虑介入治疗或搭桥手术。如果有良好的经济和医疗条件，也可尽早直接做介入治疗； ◆大多数慢性稳定性的冠心病，应首选药物治疗，只有在症状明显，药物控制不理想时，可以考虑介入治疗或搭桥手术。 末了，再举一个比较典型的例子。一位76岁的大爷，平时身体很硬朗，经常跑步、打乒乓球，从没有不舒服的感觉。他儿子是个领导，为了孝顺父亲，让人安排大爷到医院做了个全面体检，包括冠状动脉CT检查。结果发现，大爷的右冠状动脉有一段95%的狭窄。体检的医生看到这个意外发现，既激动，又紧张，立即让大爷办了住院。心脏外科医生为大爷做了造影，放了两个支架。手术很顺利，一个星期大爷出院，秘书结清了6万多元的医疗费。领导请心脏科和体检科的医生们吃了顿大餐，亲自敬酒。大爷也参加了，不住地感谢医生们的救命之恩。 如果大爷是我的父亲，我不会让他做这个CT检查。知道了这个结果，我更不会去让他放支架。这不仅仅因为我是个穷医生。即使我中了头彩，成了富翁，我也不会让老人参加这样一趟虽无险却有惊、既无益又无趣的医院之旅。实际上，如果让一批普通的，没有什么心脏病症状的老年人，去做冠状动脉CT检查或者做冠状动脉造影，半数以上的人会发现冠状动脉的一处或多处有狭窄，甚至严重狭窄。现在还没有任何依据能表明对这些人进行介入治疗，会对病人有什么好处，而治疗的风险，却是肯定存在的。 小资料 冠状动脉CT检查 冠状动脉CT检查是经静脉注射血管造影剂后，采用多排CT获得冠状动脉的图像。这种检查和普通的冠状动脉造影不同，不需要将管子伸到体内。冠脉CT检查也可以发现冠状动脉是否有狭窄、钙化等。 现在，很多医院，甚至体检机构，将冠状动脉CT检查作为一项体检项目，对无症状的人进行检查。这种不考虑适应症的检查会带来很多问题，比如造影剂过敏的风险、X线损伤、检查结果不好解释，等等。因此，大多数医学团体和专业医生，并不赞成甚至明确反对一般人做这样的检查。 |
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