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「医侃」每日阅读栏目，陪老师们一起“啃”医学影像那些经典实用的好书。 目前在读的是《CT、MRI诊断指南》，CT和MRI是现代医学中两种非常重要的影像学检查手段，掌握CT和MRI诊断学已成为当代影像学工作者的一项基本功。 第三篇 如何阅读常见疾病的CT MRI图像 第二节 脑血管疾病 【诊断原则和方法】 １．脑血管疾病包括脑出血、脑梗塞、脑血管畸形、脑动脉瘤、海绵状 血管瘤、皮层下动脉硬化性脑病等。以脑出血和脑梗塞最常见。 ２．高血压病人，突然发生头痛、呕吐、偏瘫等症状，首先考虑脑出血或脑梗塞。应首选ＣＴ检查，病变多在偏瘫肢体的对侧脑内，脑内有高密度灶提示脑出血，脑内无明显密度改变或出现低密度灶提示脑梗死。 ３．年轻人突然发生脑出血或经常发生癫痫要考虑有脑血管畸形、脑动脉瘤、海绵状血管瘤等，应首选 ＭＲＩ检查。 ４．老年性痴呆病人不管ＣＴ 和 ＭＲＩ检查均要考虑到皮层下动脉硬化性脑病。 一、高血压性脑出血 １．脑出血按病因分为外伤性和非外伤性两类，前者在头颅外伤中已讲述，而非外伤性出血主要为高血压、动脉瘤、血管畸形、血液疾病和脑瘤出血引起，以高血压性脑出血最常见。 ２．根据血肿的演变过程分为急性期（３天内）、吸收期（３天～２月）和囊变期（２月后）。 ３．高血压性脑出血以豆纹动脉破裂最常见，因此最常发生在基底节区，其次为丘脑。 ４．临床表现：高血压病人运动或情绪变化后突发的头痛、呕吐、偏瘫、视物不清。 １．脑内出现边界清楚、密度均匀的高密度影，ＣＴ 值为６０～８０ＨＵ，周围有低密度水肿带，邻近结构有占位改变（邻近的脑沟脑池脑裂变窄或消失，脑室变小变形或消失，中线结构移向对侧），结合临床病史，即可诊断为脑内急性出血。若邻近脑室内出现高密度影，可诊断为脑出血破入脑室；若邻近脑沟脑池脑裂内出现高密度影，可诊断为脑内出血合并有蛛网膜下腔出血。 ２．选择血肿的最大层面，测量其大小，用下列公式估计出血量：出血量（ｍｌ）＝长（ｃｍ）×宽（ｃｍ）×高（ｃｍ）×п/６ ３．与急性期血肿比较，高密度血肿向心性缩小，逐渐成为等或低密度灶，可诊断为脑血肿吸收性改变。这是因为血肿吸收从边缘开始。此时增强扫描血肿壁可环状强化。 ４．原血肿部位成为脑脊液样低密度灶，邻近的脑沟脑池脑裂 增宽，脑室扩大，中线结构移向患处，则可诊断为脑血肿后遗的脑 软化灶。若病灶与邻近的脑室相通，则可诊断为脑穿通畸形囊肿。 脑内异常信号灶，结合临床病史，要考虑脑内出血。若 Ｔ１ＷＩ ２６上呈等信号（低场 ＭＲＩ）或高信号（高场 ＭＲＩ），Ｔ２ＷＩ上呈低信号影，提示急性出血，此期 ＭＲＩ显示不如 ＣＴ 清楚，因此可建议做ＣＴ检查来明确诊断。若Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上均为高信号，ＳＴＩＲ（脂肪抑制序列）上也呈高信号，则可明确为亚急性出血。Ｔ１ＷＩ呈低信号影，Ｔ２ＷＩ呈高信号影，周围有低信号环，ＦＬＡＩＲ（水抑制序列）上呈低信号，则可诊断为血肿吸收囊变后形成的软化灶。 根据脑出血独特的ＣＴ 和 ＭＲＩ表现，结合临床病史，一般诊断不难，多不需要与其他疾病鉴别。 二、脑梗塞 １．脑梗塞是指脑血管闭塞所致的脑组织缺血性坏死。 ２．脑梗塞的病因主要是脑血栓形成。 ３．脑血流灌注降低后可导致由缺血到梗死的一系列动态过程。脑梗死区位于病灶中心，细胞已发生不可逆的损伤，周边部分 称“缺血半暗带”，如在数小时内恢复血流灌注，位于半暗带的细胞仍可恢复。临床治疗的价值即在于及时挽救这些处于临界区的细胞。 ４．病理上脑梗塞可分为缺血性脑梗塞、出血性脑梗塞和腔隙性脑梗塞。 ５．临床表现：中老年病人，平静状态下突然发生偏瘫、呕吐、语言不清、步态不稳等症状。 １．发病２４小时内，ＣＴ 平扫脑实质密度未见明显异常，结合临床表现，多提示脑梗塞，建议２４小时后复查或做ＣＴ 灌注技术或做 ＭＲＩ检查。这是因为早期脑梗塞常规 ＣＴ 多不能显示出异常，２４小时后才能出现典型的ＣＴ表现，但早期的ＣＴ 检查有助于诊断和排除脑出血和发现有无其他颅内病变。ＣＴ 灌注技术可弥补常规ＣＴ对早期脑梗塞诊断的敏感性不高的不足，通过局部脑血流量（ｒＣＢＦ）、局部脑血容量（ｒＣＢＶ）和平均通过时间（ＭＴＴ）的测定，可提早在发病后２小时左右显示脑缺血性病灶。ＭＲＩ对早期病灶的敏感性要高于ＣＴ，对小脑和脑干的病变不受颅底伪影的干扰。另外ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）可直接显示较大动脉分支的狭窄和闭塞。 ２．发病２４小时后，在偏瘫肢体的对侧大脑半球的额颞顶枕各叶或小脑半球见到大片状、条状、扇形低密度灶，同时累及皮质和髓质，有占位表现，结合临床表现，可诊断为缺血性脑梗塞。此时若做ＣＴ增强扫描，可见到脑回状强化影。 ３．若在偏瘫肢体的对侧基底节、丘脑、脑干半卵圆中心区见到直径为１０～１５ｍｍ 的类圆形低密度影，结合临床表现，可诊断为腔隙性脑梗塞。 ４．在发病后的一周至数周内，若ＣＴ 上见到原来的低密度梗塞区内出现斑片状高密度影，其边界不清，可诊断为出血性脑梗塞。 ５．在发病后的１～２月后，原梗塞区变成了脑脊液样低密度灶，邻近的脑沟脑池脑裂增宽，脑室扩大，中线结构移向病侧，可诊断为脑梗塞后软化灶。若病灶与邻近的脑室相通，则可诊断为脑穿通畸形囊肿。此时与脑出血晚期形成的脑软化灶无法鉴别。 １．在偏瘫肢体的对侧大脑半球、基底节、丘脑、半卵圆中心区、脑干或小脑出现Ｔ１ＷＩ低信号、Ｔ２ＷＩ高信号病灶，ＦＬＡＩＲ 上仍为高信号，结合临床表现，即可诊断为脑梗塞。 ２．常规 ＭＲＩ检查多在８小时后才能显示脑梗塞的信号改变，ＭＲＩ新技术的采用有利于早期脑梗塞的发现和诊断。其中 ＭＲＩ弥散成像和灌注成像可在发病后２小时做出诊断，能显示“缺血半 暗带”，指导溶栓治疗和随访。 （１）弥散成像（ＤＷＩ）。在缺血数分钟内，梗塞区脑组织即发生 细胞毒性水肿，导致脑组织内水分增加从而使急性梗塞区的表观弥散系数（ＡＤＣ）相对于非梗塞区降低，在弥散成像时呈现出高信号改变。 （２）灌注成像（ＰＷＩ）。在注入顺磁性对比剂后，采用ＥＰＩ（平面回波技术）或ＧＲＥ（快速梯度回波技术）显示对比剂在脑组织内首过期间的分布。在正常的脑组织，血脑屏障完整，对比剂被限制在血管内，正常毛细血管与周围组织间存在梯度差异，使正常血流灌注的组织表现为低信号，而无血流灌注和低血流灌注的组织缺乏对比剂，表现为相对高信号。 （３）磁共振波谱（ＭＲＳ）检查。可显示脑缺血所产生的细胞代谢变化。早期的脑梗塞特征性的表现为 ＮＡＡ（Ｎ－乙酰天门冬氨酸）的降低和乳酸的升高。大脑中动脉的完全闭塞可导致乳酸的明显升高。 （４）磁共振血管造影（ＭＲＡ）可显示主要血管的梗阻和狭窄。 脑梗塞主要与低度星形细胞瘤鉴别。两者在ＣＴ 上都表现为局灶性低密度影，ＭＲＩ上都表现为 Ｔ１ＷＩ低信号、Ｔ２ＷＩ高信号，增强扫描强化不明显，但脑梗塞的特点是：①病人年龄大；②起病急；③多有偏瘫症状；④病变部位与某一脑动脉分布区域相对应；⑤病灶多呈扇形。 三、脑动静脉畸形 １．动静脉畸形（ＡＶＭ）是脑血管畸形最多见类型，由供血动脉、畸形血管团和引流静脉构成。 ２．本病好发于脑的表浅部位，即皮层和皮层下区。 ３．临床表现：好发于年轻人，可有癫痫或急性脑出血的表现， 如头痛、昏迷、偏瘫和失语等，也可无症状。 １．平扫见脑表面局灶性等密度或混杂密度区，内可有点、线状高密度钙化影，形态不规则，边界不清，无水肿和占位表现。增强扫描病灶内见粗大迂曲的条状血管影，ＣＴＡ 显示异常血管团和供血动脉及引流静脉，即可诊断为脑动静脉畸形。 ２．年轻人无外伤史，ＣＴ 上出现急性脑出血或蛛网膜下腔出血表现，要考虑到有脑动静脉畸形合并出血可能，建议做ＣＴＡ 或ＭＲＡ 或ＤＳＡ 检查，以明确诊断。 蜂窝状或蚯蚓状异常信号区，Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上均呈低信号或无信号，无明显占位征象，增强扫描病灶内出现条状或蚯蚓状明显强化的血管影，即可诊断为脑动静脉畸形。ＭＲＡ 可直接显示脑动静脉畸形的供血动脉、畸形血管团和引流静脉。 本病ＣＴ和 ＭＲＩ表现典型，一般诊断不难。但本病多因为脑出血而来检查，脑出血的影像学表现会掩盖脑动静脉畸形的表现，所以对年轻人的脑出血首先要考虑到脑动静脉畸形合并出血的可能，ＣＴＡ 或 ＭＲＩ或ＤＳＡ 有助于明确诊断。 四、皮层下动脉硬化性脑病 １．又称Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ病，进行性皮层下血管性脑病。是一种发生在脑动脉硬化基础上，临床上以进行性痴呆为特征的脑血管疾病。 ２．病理：脑动脉硬化后，皮质穿动脉管腔狭窄或闭塞，导致白质缺血，发生脱髓鞘改变、多发性腔隙性脑梗塞等。 ３．好发部位：脑室周围、半卵圆中心区。 ４．临床表现：６０岁以上老人，进行性痴呆。 两侧侧脑室周围及半卵圆中心区对称性月晕状低密度灶，无明显占位表现，基底节区有多发性腔隙性脑梗塞灶，有明显脑萎缩改变，结合临床上病人有进行性痴呆的表现，即可诊断为本病。 两侧侧脑室周围白质及半卵圆中心区对称性月晕异常信号灶，Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，无明显占位表现，伴基底节区多发性腔隙性脑梗塞灶和明显脑萎缩改变，结合临床上病人有进行性痴呆的表现，即可诊断为本病。 本病ＣＴ和 ＭＲＩ表现典型，结合临床上病人有进行性痴呆的表现，一般诊断不难。 |
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