1重症肝炎的证型辨治 1.1毒热炽盛证治以解毒清热，消炎退黄。用黄连解毒汤合茵陈栀汤加减。主药有茵陈、黄连、山栀、黄柏、金钱草、蒲公英、车前草、大黄。如高热便秘加枳实、生大黄、玄明粉；皮肤发斑，齿龈出血，加丹皮、藕节炭、生地、茅根；腹胀明显加槟榔、腹皮、冬瓜皮等。 1.2热入心包证治以醒脑开窍，清热解毒。用清宫汤加减。主药有水牛角、连翘、竹叶心、钩藤、大黄、丹皮、板蓝根。如神昏谵语加紫雪丹、安宫牛黄丸；抽搐、颤动，加羚羊角、珍珠母、石决明；吐衄、便血加侧柏叶、仙鹤草、地榆炭等。 1.3痰浊内闭证治以化湿清热，泄浊开窍。用菖蒲郁金汤加减。主药有石菖蒲、郁金、茵陈、白蔻仁、杏仁、半夏、藿香，苡仁。如腹胀尿少加冬瓜子皮、车前子、马鞭草；恶心呕吐明显加瓦楞、金银花、苏梗、厚朴、陈皮；黄疸经久不退加丹参、赤芍、泽兰、田基黄等。 1.4瘀血发黄证治以活血化瘀，清热凉血。用凉血活血汤加味。主药有白茅根、紫草根、生地、槐花、赤芍、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、丹皮、大黄。如出血倾向明显加藕节、水牛角、三七粉(吞)；黄疸持续不退加重赤芍剂量外，再加秦艽、郁金；阴虚明显加麦冬、元参、玉竹等。 1.5寒湿发黄症治以温阳散寒，健脾化湿。用茵陈术附汤加味。主药有茵陈、附子、干姜、白术、茯苓、泽泻、甘草、黄芪、党参。如黄疸较深加红花、王不留行、泽兰；腹水多而作胀加桂枝、麻黄、黑白丑；纳谷不馨加木香、砂仁、麦芽、焦山楂、神曲；肝脾肿大加鳖甲、牡蛎、柴胡、当归等。 1.6肝肾阳衰证治以温肾补肝，回阳救逆。用桂枝加桂汤合回阳救逆汤加减。主药有桂枝、肉桂、人参、黄芪、苁蓉、木瓜、茯苓、白术。如呕吐涎沫或少腹痛加盐炒吴茱萸；呕吐不止加姜汁；汗出不止，加大剂量黄芪；全身阳气将亡脱加仙茅、仙灵脾、巴戟天，并加大人参、附片剂量等。 2中医药对症治疗 2.1黄疸重症肝炎黄疸急剧加深，常为病情加重的重要标志，故阻断黄疸加深和消退黄疸的治疗显然有重要意义。中医退黄采取利小便，通大便之法，多年临床研究表明，茵陈、黄芩、虎杖、金钱草、大黄、泽兰、赤芍有较佳的退黄作用，可酌情选用。大黄味苦，性凉入血分；茵陈苦寒，苦能燥湿，寒能清热，功善清热除湿退黄。二药合用，能使胆汁分泌亢进，荡热毒退黄，减少肠道有毒物质的吸收，保护肝脏，防止病情进一步发展。同时用泽兰、赤芍、丹参、桃红等药改善肝脏微循环，恢复肝细胞正常代谢，促进损伤修复和肝细胞再生，对中医辨证为气滞血瘀的顽固性黄疸常能奏效。 另外还有外治法，如用大黄、生明矾、栀子各等分，药物研细末，取药粉填满脐，外用胶布固定，2～3天换药1次，可用于阳黄患者。 笔者退黄对于热毒炽盛者，常用茵陈、生大黄、生枳实、生山栀、金钱草、车前草、蒲公英、黄柏、竹茹组成的大黄复方Ⅰ号汤；对于湿重之阳黄患者，常用茵陈、大黄、桂枝、甘露消毒丹(包煎)、带皮苓、泽泻、黄柏、黄芩组成的大黄复方Ⅱ号汤，再加用西医综合疗法，可使病死率下降。 2.2肝昏迷早期阻断黄疸加深是防止肝坏死发展的关键，治疗肝昏迷则是度过疾病的极期阶段，争取肝脏修复再生的时间。在早期有肝昏迷先兆症状时，用安宫牛黄丸及改进制剂清开灵等。这类药物可使脑内乙酰胆碱酯酶活性增强，从而激发蓝斑神经元，调整儿茶酚胺的活性，恢复脑干网状构功能等以达到复苏目的。对昏迷患者，可用醒脑合剂鼻饲，其组成为：茵陈、金钱草、山栀、桃仁、川芎、枳实、厚朴、石菖蒲、胆南星、天竺黄、玄明粉(冲)、丹参、当归、赤芍、郁金。以及用紫雪丹、安宫牛黄丸等急救中成药。 笔者治疗肝昏迷时，将紫雪丹作为首选药物。因安宫牛黄丸为辛窜开窍之品，可引发血症。且安宫牛黄丸为药丸，研碎后不易溶化，易堵塞鼻饲管孔。而紫雪丹散剂由鼻管饲入，则无此弊，此其一；其二，紫雪丹含芒硝、硝石，可泻热散结，石膏、寒水石、滑石清泻实火，因此临床上用开窍药治疗肝昏迷时，把紫雪丹列为首选是恰当的。 防治肝昏迷除传统的口服给药外，还应开辟多途径给药。鼻饲给药，肌肉或静脉注射给药，常用的有醒脑静针剂肌肉注射或静脉滴注；清开灵注射液肌注或静滴。中药保留灌肠也是可取之法，用大黄20～30g煎成200ml(或于其中加食醋100ml)保留灌肠，其优点为，既可清除腹部胀气，又可防治肠道感染、消化道出血，并迅速排除肠道积血，降低内毒素浓度。 2.3腹水急性或亚急性重症肝炎病员一般腹水不甚，但常有高度腹胀。慢性重症肝水可有大量腹水，腹胀厉害时，可予以适当的利水以减轻腹胀，但不宜大剂利水。出现腹水，大多表现为正虚邪实，可用虚实同调的治疗原则，适时减少腹水，但不强求速效；更不可图一时之快，一味利水而过伤正气，甚至诱发肝性昏迷。 初期实证，形体壮实者可用生大黄、黑白丑、莱菔子、尖槟榔、陈皮水泛为丸，早晚吞服。中期偏虚，腹水量多者用黑白丑、茴香研细末，早晚吞服；腹水量不多而偏虚者可用郁李仁煎汤服。 消退腹水除选用上述治疗药物外，尚应配用理气药以健脾畅中，化湿行水，并可加强逐水破瘀行血之功。常用制金柑、佛手、金铃子、香附、柴胡、枳壳、陈皮、枸桔李等。还应参入适量利尿药助其利水，常用车前子、冬葵子、猪苓、泽泻、大腹皮、腹水草、冬瓜皮、陈葫芦、虫笋、玉米须和半边莲等。 因患者大多正虚邪实，因此在腹水有所消退后，应及时用扶正药固本以巩固疗效。同时要顾护胃气，常用新会皮、鸡内金、熟苡仁、焦楂，更宜重用谷麦芽。 2.4出血重症肝炎严重时常引起上消化道出血。急性或亚急性重症肝炎可因肝脏坏死，缩小变硬，还可导致肝原性溃疡病，再加上凝血机制障碍而引起出血；慢性重症肝炎尚可由于门静脉高压引起出血。 急性出血患者常用白芨、乌贼骨、大黄、三七等药剂成粉剂或胶剂，或口服或鼻饲，用三腔管直接喷射出血部位直接止血，效果较好。可用白芨、生大黄煎成稀胶样液体，置冰箱内，每次100ml，由三腔管胃管注入，日2～4次；或注入五倍子与诃子合煎煮液由三腔管胃管注入局部止血。也有用中药消痔灵为硬化剂，由胃镜下从曲张静脉的两旁粘膜下作环形注射的硬化疗法。 通过实验研究，含蒽醌类衍生物的植物如大黄、番泻叶、虎杖、茜根等都有止血作用。三七浸液能缩短凝血时间和降低毛细管通透性，提高血小板数，缩短凝血酶时间。 重症肝炎的中医药治疗效果是肯定的。关键是要早期发现，早去诱因，早期治疗；促进利胆、利尿、利便；争取时间保肝、保肾、保脑，无疑有着重要的作用。 |
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