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陈修园之论泄泻，虽散见各书，但自有其主旨和系统，辨证精当，用药广泛，实有益于临床。兹分述于后。 湿胜则泻论 陈修园在《时方妙用》中设有泄泻专篇，推究其所论，他是以“湿胜则泻”立论的。 具体地说，以湿为纲，兼涉其他，因而，他在《时方妙用》中指出“湿胜则濡泻，此均湿病之总论”。这就是修园论泄泻的主导思想。 在这个总纲的前提下，然后涉及外感、湿热、湿寒、暑泄、食积、脾虚、肾虚、久泻等，分证论治，条目昭然。 陈修园对泄泻一证之所以要突出一个“湿”字，这是有其深刻认识的。 《难经》所说：“湿多成五泄”。 虽然其他寒邪、暑热，除了侵袭皮毛肺卫之外，也可直接影响脾胃，使脾胃功能发生障碍，而引起泄泻，仍多与湿邪有关。 所以《杂病源流犀烛》说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者”。 由此可见，陈氏对泄泻之因于湿，突出“湿胜则泻”的主旨，既上溯经旨之章，又旁及诸家之说，其立论是符合实际的，可以借鉴。 泻归脾胃，病分寒热 泄泻病涉脾胃，脾胃功能受到病邪的干扰，则可产生各种不同的泄泻。 陈修园对泄泻的病机认识，首先着眼于“脾虚湿胜”，其立意是泄泻的初起，和泄久而病机单一者，即以此病机论述；至于久泻的病机，则较之复杂而应当别论。 如他在《时方妙用》中说：“久泻诸药不效，有脏热肠寒，脏寒肠热之弊”，提出了胃与肠，寒与热之交错的病机变化。 此则与《灵枢》“胃中热则消谷善饥，肠中热，则出黄如糜；胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飧泄”的论述，相互呼应。 同时，这种脾胃同病，寒热并存的病机认识，与《伤寒论》的痞满证治，泻心汤的辛开苦降法，是不谋而合，一脉相承的。 此外，陈修园认为，《难经》有五泄之分，曰胃泄、脾泄、大肠泄，小肠泄、大瘕泄（即痢疾），其实不必泥也，总以虚实久暂为辨。 脉小手足寒难已，脉小手足温易已；泄而脱血难治，泄而脉大难治。这种以脉证辨疾病的性质，以病程久暂辨虚实，是渊源于仲景《金匮》论泄泻的宗旨，陈修园袭而从之，并运用临床，亦属可贵！ 辨证治泄，各疏其方 陈修园对泄泻的论治，总的原则是尊崇《内经》之意，仿效仲景之法，正所谓“取古人之成法，以己意运之”（引《医学从众录》·林序）。 并在《时方妙用》中提出用平胃散合五苓散，更名为胃苓汤以统治诸泻。其制方的理论依据，是以“湿胜则濡泄”为指导思想，与临床实际是相符的，有一定的实用价值。 从《时方妙用》的记载来看，陈氏治除了以胃苓汤为统治方外，还结合泄泻的病性不同，进行灵活加减： 如肠垢湿热，溺赤者，去桂枝加防风、黄连； 下利清谷，口中和，属湿寒者，加干姜； 嗳腐吞酸，秽下属食积，加山楂、麦芽； 脾虚便频，面色晄白，去厚朴，加人参、干姜； 肾虚脐下痛，属五更泻，去陈皮、厚朴，加补骨脂、吴茱萸、五味子、熟附等以温补肾元。 并主张用四神丸加白术、人参、干姜、附子、茯苓等炼蜜为丸，早晚各服一次，米饮送服。 陈修园在《时方妙用》中还指出： 若夏月伏阴在内，大泻不止，须防脾肾之气暴脱，应急用附子理中汤大剂，绝忌藿香、香薷之类，耗伤正气，必致于死。 若属于热邪暴迫下注，应见热证热脉，试用香连丸，六一散之属，亦不可以凉药。 若属清气在下为飧泄，须用升清法，宜补中益气汤去当归，加干葛、木香。 对于久泻不已，痼冷在肠间，调治之法仿《千金》，宜平胃散去苍术，加干姜、附子，或用温脾汤； 若是脏热肠寒，脏寒肠热者，乌梅丸米饮下日三服。 冬月泻，有用肉苁蓉，鹿角霜，当归须等，有用芩连甘草葛根等法，有用阿胶、羊脂乳、酥连末、蜂蜜熬膏等法（以上参考张忠选等：《陈修园治泄探述》，内部资料）。 综观陈修园治泄泻，辨证用药，各有其方，病因主湿邪，病机主脾虚，兼论热邪和寒热相合，论理本自《内》、《难》，用药多宗仲景，临证加减，因证而施。 如上所引《时方妙用》之治泄泻大法，理出浅显，时序分明，用药得当，权宜有度。虽然方书未例举医案，亦可见其临证经验的广泛性，方能如数家珍，切中临床，对后之学医者，确有其重要的指导意义。 |
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